Obtenga el mayor beneficio de su cobertura

Su PCP estará a cargo de sus exámenes regulares y atención médica de rutina. Su PCP lo ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si fuera necesario. Use la herramienta Encuentre un Proveedor para buscar en el directorio de proveedores de alta calidad.

Cuando los niños crecen, deben cambiar de consultar con un pediatra a consultar con un doctor de adultos. Los adolescentes no necesitan exámenes regulares con la misma frecuencia que lo necesitan los niños pequeños, pero deberían consultar con el PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudará a mantenerse al día con las vacunas. Si los adolescentes padecen un problema de salud como diabetes o asma, es muy importante que visiten regularmente a sus doctores y no falten a una consulta. Llame a Superior si necesita ayuda para encontrar un proveedor de adultos.

Debería poder programar una cita con su PCP y recibir atención médica cuando lo necesite. Tal vez tenga que esperar un poco más para poder atenderse con otro tipo de proveedores, como los especialistas. Llame a Superior si no puede conseguir una cita en un plazo oportuno.

Debería poder obtener medicinas de alta calidad y el tratamiento adecuado para su enfermedad. No obstante, algunos medicamentos no están cubiertos. Y algunos medicamentos podrían necesitar autorización para que estén cubiertos. Revise la Lista de medicamentos preferidos (PDL). Esta se actualiza regularmente y detalla los medicamentos cubiertos por el seguro. Hable con su doctor o farmacéutico para revisar la PDL y que le respondan las inquietudes que tenga sobre sus medicinas.

El Departamento de Gestión de Utilización (UM) revisará sus registros médicos y podría incluso hablar con su doctor para determinar si está cubierto el servicio que necesita. Estas decisiones no se sustentan en motivos financieros. No se recompensa a los doctores ni al personal por negarse a prestar un servicio médico. Todas las decisiones de UM se basan en:

• Si el servicio es necesario desde el punto de vista médico.
• Si el servicio funciona bien.
• Si el servicio es adecuado para usted.

Todos los años surgen nuevas medicinas, pruebas y procedimientos. Un equipo de doctores y otros especialistas determinan si Superior cubrirá un nuevo servicio de atención médica. Su plan cubre la atención que es médicamente necesaria. Algunos servicios médicos nuevos no están cubiertos para todos los miembros.

Si le niegan un servicio, usted tiene derecho a apelar esa decisión. Se le enviará una carta para explicarle cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden en función de su solicitud, su enfermedad y sus beneficios.

La administración de la atención está destinada a los miembros que necesitan ayuda adicional para cuidar de su salud. Algunas personas tienen diversos problemas de salud y se atienden con a más de un doctor. Otras necesitan ayuda para organizar los servicios que sus doctores le indicaron. Trabajar con un administrador de la atención médica le permite entender los principales problemas de salud, trabajar eficientemente con sus doctores y obtener la atención que necesita.

En el Manual para miembros, puede encontrar una descripción completa de sus derechos y responsabilidades y el Aviso de prácticas de privacidad (NOPP). Visite Encuentre un Proveedor para buscar también en los Directorios de proveedores de Superior por Internet. Póngase en contacto con los Servicios para miembros para pedir una copia en papel. Se encuentran a su disposición sin cargo los servicios de ayuda lingüística, servicios y dispositivos auxiliares, y otros formatos alternativos. Para tener acceso a ellos, llame a los Servicios para miembros al número que se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de identificación de Superior (TTY: 1-800-735-2989).