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Autorización previa para servicios de atención médica

Los miembros de Superior tienen acceso a todos los beneficios cubiertos por Medicaid y CHIP que sean servicios de atención médica médicamente necesarios. Algunos de estos servicios deben consultarse antes de la provisión del servicio para asegurarse de que el servicio sea apropiado y médicamente necesario. Esta revisión se denomina autorización previa, y es realizada por los doctores, enfermeras y otros profesionales de atención médica. Si no se puede aprobar una solicitud de autorización previa sobre la base de una necesidad médica, recibirá una carta con el motivo por el que no se aprobó la autorización previa. Esto se llama negación. Puede solicitar a Superior que revise la negación nuevamente. Esto se llama apelación.

Puede encontrar una lista de los servicios cubiertos de Medicaid y CHIP que requieren autorización previa en:

Los proveedores de atención médica son responsables de presentar las solicitudes de autorización previa. Estas solicitudes se pueden realizar por teléfono, por fax o por Internet, en el Portal seguro para proveedores de Superior. Su doctor también puede obtener más información visitando la página web de Medicaid and CHIP Prior Authorization Requirements (Requisitos de autorización previa de CHIP y Medicaid) de Superior.

Consulte la información siguiente para saber qué servicios pueden requerir una aprobación de autorización previa antes de la prestación del servicio.

Las decisiones de autorización previa se toman sobre la base de prácticas generalmente aceptadas, que incluyen las necesidades especiales de cada caso que pueden requerir una excepción al estándar. Se aplican criterios de evaluación clínica para revisar la necesidad médica del servicio solicitado. Si el personal clínico no puede confirmar la necesidad médica de una autorización previa, un médico/director médico con licencia en Texas revisa el caso. Esta revisión incluye la opción de un debate entre pares con el proveedor que realiza la derivación o indicación del servicio antes de tomar cualquier determinación adversa.

Al menos una vez al año, se completa una revisión para asegurarse de que todos los revisores médicos sigan el mismo proceso en las revisiones de casos clínicos. Superior no ofrece recompensas financieras a los doctores, enfermeras u otro personal clínico que participa en la decisión de una revisión de utilización. Asimismo, la política y los criterios de revisión de utilización no alientan decisiones que puedan resultar en que los miembros no reciban todos los servicios médicamente necesarios.

Se utilizan los siguientes lineamientos clínicos para tomar decisiones basadas en una necesidad médica, en cada caso individual, según el estado de salud del miembro, según corresponda:

  • Leyes y reglas federales y estatales
  • Criterios de Interqual®
  • Lineamientos clínicos exclusivos
  • Manual de procedimientos del proveedor de Texas (Medicaid)

Para ver los criterios de evaluación de políticas clínicas para ciertos tipos de servicios, visite la página web de Políticas clínicas de Superior. 

Las emergencias de salud física y del comportamiento, como afecciones que amenazan la vida y servicios posteriores a la estabilización, no requieren autorización previa. 

Con excepción de los servicios de emergencia, los servicios posteriores a la estabilización y los servicios que se le suministren durante una admisión de internación aprobada, todos los servicios de un proveedor fuera de la red requieren autorización previa.  Los reclamos por servicios de proveedores fuera de la red que no sean aprobados antes de la prestación del servicio serán denegados. Puede recibir una factura del proveedor por estos servicios.

La admisión en un hospital para una estadía de una noche no planificada no requiere autorización previa.  Los hospitales de la red de Superior deben enviar un aviso de la admisión a Superior. La estadía de su hospitalización es supervisada cuidadosamente para asegurarse de que reciba los servicios médicamente necesarios. 

Las admisiones de hospitalización programadas previamente, como un procedimiento quirúrgico electivo, requieren autorización previa antes de la admisión. Su proveedor enviará la solicitud de autorización previa a Superior.

proveedores de Texas (VDP). Algunas medicinas pueden requerir autorización previa y pueden tener ediciones en la autorización clínica previa u otras limitaciones relacionadas con recomendaciones de la FDA con el fin de asegurar que sean seguras y efectivas. Se cubren otros servicios o productos de farmacia de médicamente necesarios para cumplir con la orientación del VDP.

Puede recibir un suministro de emergencia de 72 horas de una medicina que requiere autorización previa en ciertos casos. Utilice los enlaces siguientes para las ediciones clínicas de farmacia para pacientes ambulatorios, los límites de cantidad y las medicinas no preferidas en el sitio web del VDP.

Su proveedor debe enviar una solicitud de autorización previa con un mínimo de cinco (5) días laborables de anticipación a la fecha deseada de inicio del servicio. Los plazos para responder a las solicitudes de autorización previa se indican a continuación:

Servicios de salud física, insumos, equipos, servicios de salud del comportamiento, medicinas administradas por el médico (CAD)

PROGRAMA

TIPO DE SOLICITUD

PLAZO PARA LA NOTIFICACIÓN DE AUTORIZACIÓN PREVIA
Medicaid (STAR, STAR+PLUS, STAR Kids y STAR Health) Rutina

3 días laborables

CHIP Rutina

2 días laborables - aprobación
3 días laborables - negación

CHIP y Medicaid

Urgente/acelerado

72 horas


Beneficios de farmacia

PROGRAMA

TIPO DE SOLICITUD

PLAZO PARA LA NOTIFICACIÓN DE AUTORIZACIÓN PREVIA 
Medicaid (STAR, STAR+PLUS, STAR Kids y STAR Health), CHIP Rutina, urgente/acelerado 24 horas

Se puede permitir un plazo adicional de hasta 14 días corridos para procesar solicitudes de autorización previa de terapia, salud en el hogar y equipos médicos durables (DME) para miembros de Medicaid menores de 21 años.

De ser necesario para completar la revisión de necesidad médica, se envía una solicitud de información clínica adicional al proveedor que presentó la solicitud de autorización previa. Si la información solicitada no se recibe dentro de dos (2) días laborables, se le envía una carta. La carta le informará que no hemos recibido la información solicitada de su proveedor. Si la información no se recibe dentro de siete (7) días corridos a partir de la fecha de envío de esa carta, el director médico de Superior tomará una decisión con la información clínica disponible.  

El proceso de apelación previa para las solicitudes de autorización previa comienza cuando Superior no puede aprobar una solicitud de autorización previa para un miembro de STAR Health. 

Se contacta al proveedor del miembro que hable con el director médico de Superior, en cuanto colegas. Si la solicitud de autorización previa no se puede aprobar después del debate entre colegas, entonces el departamento de Administración del servicio de STAR Health informa a la persona que proporcionó el consentimiento médico del miembro de STAR Health o al personal del Departamento de Servicios para la Familia y de Protección (DFPS) que se requiere información adicional para confirmar que la solicitud sea médicamente necesaria. El proceso de apelación previa, que incluye la decisión y notificación de autorización previa, se completa dentro de 14 días corridos a partir de la fecha de la solicitud de autorización.

Superior HealthPlan ha contratado a numerosos agentes de revisión de utilización (URA) con licencia en Texas para realizar las revisiones de utilización para las solicitudes correspondientes de autorización previa. Dichos agentes incluyen las siguientes unidades de revisión de utilización con licencia en Texas:

  • Centene Company of Texas, LP (Licencia N.° 4167) – Salud física y del comportamiento
  • Texas National Imaging Associates, Inc. (Licencia N.° 5258) – Radiología e imágenes cardíacas
  • Turningpoint Healthcare Solutions, LLC (Licencia N.° 2395464) – Procedimientos quirúrgicos musculoesqueléticos
  • DentaQuest USA Insurance Company, Inc. (Licencia N.° 1786622) – Servicios de ortodoncia (STAR Health)
  • Envolve Pharmacy Solutions, Inc. (Licencia N.° 1774935) – Servicios de recetas