Quejas y apelaciones

Si no está satisfecho con Superior, puede presentar una queja. Las quejas pueden formularse llamando a Servicios para miembros de Superior al número al dorso de su tarjeta de identificación. Se le enviará una carta de acuse de recibo de la queja dentro de cinco (5) días, junto con un formulario de queja verbal. Este formulario debe completarse y devolverse a Superior para que continuemos con la tramitación de su queja. Si tiene dudas, podemos ayudarle a completar el formulario. Las quejas por escrito pueden enviarse en papel o electrónicamente. Para presentar su queja, envíela a:

Superior HealthPlan
Complaints Department
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741
Fax: 1-866-683-5369

También puede presentar su queja por Internet completando un formulario de queja.

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre el proceso de las quejas o el estado de su queja. Llame a Servicios para miembros de Superior al número al dorso de su tarjeta de identificación.

Se le notificará de la recepción de la queja dentro de los cinco (5) días laborables de recibida la misma. Las quejas relacionadas a situaciones de emergencia o denegaciones de internación continua se resolverán dentro de un día laborable desde la recepción de la queja o antes dependiendo de la urgencia médica del caso. Usted recibirá una carta con la resolución a su queja dentro de tres (3) días laborables.

Un miembro que presenta quejas no urgentes recibirá una carta con la resolución dentro de los treinta (30) días corridos desde la recepción de la queja. Si no está satisfecho/a con la resolución determinada en relación a su queja, puede solicitar una apelación de la resolución de la queja dentro de los treinta (30) días. En respuesta a su apelación de queja, un panel de apelación de queja que incluya a miembro(s), proveedor(es) y empleados de Superior se reunirá, bajo pedido, en un lugar de su área. Se le enviará un paquete en relación a la audiencia cinco (5) días antes de que se lleve a cabo la audiencia del panel de apelación. Usted puede estar presente en la audiencia, coordinar para que alguien la/lo represente en la audiencia, u organizar para que un representante esté presente en la audiencia junto con usted. El panel dará una recomendación para la decisión final en relación a su queja, y se le informará sobre la decisión final de Superior dentro de los treinta (30) días de la presentación de su solicitud de apelación de queja.

Si usted recibe beneficios a través del programa STAR, STAR+PLUS, STAR Health o STAR Kids de Medicaid, llame primero a su plan médico o dental. Si no le brindan la ayuda que necesita, opte por cualquiera de las siguientes opciones:

Llame a la Línea de ayuda de atención médica administrada de Medicaid al 1-866-566-8989 (sin cargo).

Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247

  • Fax: 1-888-780-8099 (Línea gratuita)

También puede presentar una queja al Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI). Existen varias maneras de presentar una queja al TDI:

Texas Department of Insurance
Sección de Protección al Consumidor (MC 111-1A)
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091

Superior nunca tomará represalias en su contra por presentar una queja contra nosotros, ni por apelar nuestra decisión. Del mismo modo, nunca tomaremos represalias contra un doctor o un proveedor debido a que éste haya presentado una queja contra nosotros o apelado una decisión, en nombre suyo.

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?

Usted tiene derecho de apelar la decisión de Superior si se niegan los servicios cubiertos por Medicaid basados en la falta de necesidad médica. La negación de Superior se denomina "acción" o "determinación adversa". Usted puede apelar la resolución si cree que Superior:

Le interrumpirá la cobertura de atención médica que considera que usted o su hijo/a necesitan.

Le negará la cobertura de atención médica que considera que usted o su hijo/a necesitan.

No ha pagado una factura hospitalaria que considera que le corresponde pagar (apelación de reclamo).

Limita la solicitud de un servicio cubierto.

Usted, un doctor o cualquier otra persona que actúe en su nombre o en nombre de su hijo/a puede apelar una acción.

¿Alguien de Superior puede ayudarme a presentar una apelación? ¿A quién debo llamar si tengo preguntas sobre mi apelación?

Un defensor de Servicios para miembros de Superior puede ofrecerle ayuda para presentar una apelación o responder a sus preguntas sobre el estado de una apelación. Simplemente llame a los Servicios para miembros.

Product Phone
STAR/CHIP 1-800-783-5386
STAR MRSA 1-877-644-4494
CHIP RSA 1-800-820-5685
STAR Health 1-866-912-6283
STAR Kids 1-844-590-4883
STAR+PLUS 1-866-516-4501

¿Cuáles son los plazos del proceso de apelaciones?

Los miembros de Medicaid y CHIP tienen sesenta (60) días corridos a partir de la fecha de la carta de negación para apelar una decisión. Superior acusará recibo de su apelación dentro de los cinco (5) días laborables siguientes a la fecha de la recepción y completará la apelación dentro de los treinta (30) días corridos. Si solicita una extensión, este proceso puede extenderse hasta catorce (14) días corridos. Si se requiere más tiempo para reunir datos acerca del servicio solicitado, recibirá una carta donde se le informará el motivo de la demora.

¿Cómo puedo solicitar la continuidad de los actuales servicios autorizados?

Si usted actualmente recibe un servicio que será suspendido, reducido o se dará por concluido, debe presentar una apelación dentro de un plazo máximo de diez (10) días siguientes al envío por correo postal de la carta de negación de Superior (diez [10] días a partir de la fecha de la estampilla del sobre), o siguientes a la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción propuesta.

Superior seguirá brindándole los beneficios mientras su apelación se encuentra bajo revisión si:

La apelación es enviada dentro del plazo estipulado.

La apelación es por un servicio que fue denegado o reducido y que anteriormente había sido aprobado.

La apelación es por un servicio ordenado por un proveedor aprobado por Superior.

Para más información, llame a Servicios para miembros de Superior.

¿Mi solicitud debe ser realizada por escrito?

Puede llamarnos para informarnos que desea apelar una acción; no obstante, deberá complementar su llamada telefónica con una solicitud por escrito, a menos que solicite una apelación acelerada. Si lo necesita, Superior puede ayudarle presentar su apelación por escrito. Simplemente llame a los Servicios para miembros.

Puede enviar una apelación por escrito a:

Superior HealthPlan
ATTN: Medical Management
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

FAX: 1-866-918-2266

¿Qué es una apelación acelerada?

Una apelación acelerada procede cuando el plan médico debe tomar una decisión rápidamente debido a su condición de salud, puesto que hacerlo en el tiempo requerido para una apelación estándar podría poner en riesgo su vida o su salud.

¿Cómo pido una apelación acelerada? ¿Mi solicitud debe ser realizada por escrito?

Puede pedir una apelación acelerada llamando al Departamento de Gestión Médica de Superior al 1-877-398-9461. También puede solicitar una apelación acelerada por escrito y enviarla al Departamento de Gestión Médica de Superior al:

Superior HealthPlan
ATTN: Medical Management
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

FAX: 1-866-918-2266

Las apelaciones aceleradas no necesitan realizarse por escrito.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?

El Servicio de defensoría para miembros de Superior pueden ayudarle a presentar una apelación acelerada. Además puede contar con la ayuda de un médico, familiar, abogado u otro portavoz.

¿Cuáles son los plazos de una apelación acelerada? ¿Qué sucede si Superior rechaza mi solicitud de apelación acelerada?

Si se aprueba su solicitud de apelación acelerada, se aplicarán los plazos que se indican a continuación. Si su apelación acelerada comprende una situación de emergencia en curso o la negación a que continúe su internación hospitalaria, Superior emitirá una decisión al respecto dentro de un (1) día laborable. El resto de las apelaciones aceleradas se resolverán dentro de los tres (3) días corridos. Si se requieren más datos, este proceso puede extenderse hasta catorce (14) días corridos. Si Superior considera que su apelación no necesita acelerarse, le informará al respecto de inmediato. La apelación continuará en curso pero su resolución podría demorar hasta treinta (30) días.

¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)? (SOLO PARA MIEMBROS DE CHIP MEMBERS)

Una Organización de revisión independiente (IRO) es una organización externa escogida por el Departamento de seguros de Texas (TDI) para revisar la negación por parte de su plan médico de un servicio que usted y su doctor consideran médicamente necesario. Esta organización no está relacionada con su doctor ni con Superior. Esta revisión independiente no implica ningún costo para usted.

Usted puede solicitar que una IRO revise su caso después de completar el proceso de apelación ante Superior, o si Superior le ha negado un servicio que usted considera que pone en riesgo su vida.

¿Cómo solicito una revisión por una Organización de Revisión Independiente? (SOLO PARA MIEMBROS DE CHIP MEMBERS)

Para solicitar la revisión por una IRO, debe completar el formulario "Solicitud de revisión por una Organización de Revisión Independiente" que se envía con la carta de negación.

¿Cuáles son los plazos de este proceso? (SOLO PARA MIEMBROS DE CHIP MEMBERS)

Una vez que devuelva el formulario completado a Superior, este enviará su solicitud de inmediato al TDI. El TDI asignará una IRO dentro de un (1) día laborable. El TDI le informará a usted y a Superior cuál es la IRO asignada. Luego, Superior enviará todos los registros de su caso a la IRO a más tardar el tercer día laborable posterior a su solicitud de revisión por parte de una IRO. La IRO emitirá una decisión en un plazo máximo de quince (15) días a partir de la fecha de recepción de todos los datos enviados por Superior en relación con su caso. La IRO le enviará una carta donde le informará su decisión. Superior debe acatar la decisión de la IRO.

Si su caso involucra un padecimiento que pone en riesgo la vida, la IRO emitirá su decisión con mayor rapidez.

Si usted no está de acuerdo con la decisión sobre su apelación de Superior, tiene el derecho de pedirle una audiencia imparcial estatal a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC). Puede representarse a sí mismo en la audiencia imparcial o nombrar a otra persona como su representante. Esta persona podría ser un doctor, un familiar, un amigo, un abogado o cualquier otra persona. Puede nombrar a una persona para que lo represente mediante una carta por escrito dirigida a Superior donde indique el nombre de la persona que quiere que lo represente.

Usted o su representante deben pedir una audiencia imparcial dentro de un plazo de 120 días a partir de la fecha de este aviso. HHSC puede extender el plazo si es que el retraso tiene una justificación válida.

Si estuviésemos interrumpiendo o reduciendo un servicio, usted podrá continuar recibiendo el servicio mientras su caso está en revisión. Para calificar, debe solicitar una audiencia imparcial dentro de un plazo de 10 días a partir de la fecha de este aviso o antes de que el servicio sea interrumpido o reducido, lo que sea posterior.

Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante deben llamar a Superior al 1-877-398-9461, o escribirle a 5900 E. Ben White Blvd, Austin, TX 78741.

Si piensa que esperar una audiencia imparcial pondrá seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar sus funciones máximas, usted o su representante pueden solicitar una audiencia imparcial acelerada llamando o escribiendo a Superior. Para calificar para una audiencia imparcial acelerada por medio de HHSC, primero debe completar el proceso interno de apelación acelerada de Superior.

Si solicita una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información que le indicará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias se llevan a cabo por teléfono. También puede comunicarse con el funcionario de audiencias de HHSC si desea que la audiencia sea en persona.

Durante la audiencia, usted o su representante pueden indicar por qué usted necesita el servicio o por qué no está de acuerdo con la medida de Superior. Usted tiene el derecho de examinar, en un plazo razonable antes de la fecha de la audiencia imparcial, el contenido del expediente de su caso y cualquier documento que Superior vaya a utilizar en la audiencia. Antes de la audiencia, Superior le enviará todos los documentos que se utilizarán en la audiencia.

La HHSC le dará una decisión final dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha en que pidió la audiencia.