Quejas y apelaciones

Si no está satisfecho con Superior, puede presentar una queja (PDF). Las quejas pueden formularse llamando a Servicios para miembros de Superior al número al dorso de su tarjeta de identificación. Se le enviará una carta de acuse de recibo de la queja dentro de cinco (5) días. Las quejas por escrito pueden enviarse en papel o electrónicamente. Para presentar su queja, envíela a:

Superior HealthPlan
Complaints Department
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741
Fax: 1-866-683-5369

También puede presentar su queja por Internet completando un formulario de queja.

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre el proceso de las quejas o el estado de su queja. Llame a Servicios para miembros de Superior al número al dorso de su tarjeta de identificación.

Se le notificará de la recepción de la queja dentro de los cinco (5) días laborables de recibida la misma. Las quejas relacionadas a situaciones de emergencia o denegaciones de internación continua se resolverán dentro de un día laborable desde la recepción de la queja o antes dependiendo de la urgencia médica del caso. Usted recibirá una carta con la resolución a su queja dentro de tres (3) días laborables.

Un miembro que presenta quejas no urgentes recibirá una carta con la resolución dentro de los treinta (30) días corridos desde la recepción de la queja. Si no está satisfecho/a con la resolución determinada en relación a su queja, puede solicitar una apelación de la resolución de la queja dentro de los treinta (30) días. En respuesta a su apelación de queja, un panel de apelación de queja que incluya a miembro(s), proveedor(es) y empleados de Superior se reunirá, bajo pedido, en un lugar de su área. Se le enviará un paquete en relación a la audiencia cinco (5) días antes de que se lleve a cabo la audiencia del panel de apelación. Usted puede estar presente en la audiencia, coordinar para que alguien la/lo represente en la audiencia, u organizar para que un representante esté presente en la audiencia junto con usted. El panel dará una recomendación para la decisión final en relación a su queja, y se le informará sobre la decisión final de Superior dentro de los treinta (30) días de la presentación de su solicitud de apelación de queja.

Si usted recibe beneficios a través del programa STAR, STAR+PLUS, STAR Health o STAR Kids de Medicaid, llame primero a su plan médico o dental. Si no le brindan la ayuda que necesita, opte por cualquiera de las siguientes opciones:

Llame a la Línea de ayuda de atención médica administrada de Medicaid al 1-866-566-8989 (sin cargo).

• Por Internet: Presentación del formulario por Internet (funciona únicamente con Internet Explorer)
• Por correo:           
    Texas Health and Human Services Commission
    Office of the Ombudsman, MC H-700
    P.O. Box 13247
    Austin, TX 78711-3247
• Fax: 1-888-780-8099 (Línea gratuita)
• Además, puede presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) enviando un correo electrónico a STAR.Health@hhsc.state.tx.us.

También puede presentar una queja al Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI). Existen varias maneras de presentar una queja al TDI:

• Visite el sitio web Texas Department of Insurance (TDI) y complete un formulario de queja.
• Línea gratuita: 1-512-490-1007
• Envíe un correo electrónico a ConsumerProtection@tdi.texas.gov
• Envíe su queja por correo a:
   Texas Department of Insurance (Departamento de Seguros de Texas)
   Consumer Protection MC: GC-CCO (Protección del Consumidor)
   P.O. Box 12030
   Austin, TX 78711-2030

Superior nunca tomará represalias en su contra por presentar una queja contra nosotros, ni por apelar nuestra decisión. Del mismo modo, nunca tomaremos represalias contra un doctor o un proveedor debido a que éste haya presentado una queja contra nosotros o apelado una decisión, en nombre suyo.

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación interna del plan médico?

Superior le enviará una carta si el servicio solicitado que requiere autorización es denegado o limitado. Si los servicios cubiertos por Medicaid que requieren autorización son denegados, reducidos, suspendidos o cancelados, tiene derecho a apelar la decisión de Superior. Usted puede apelar total o parcialmente la denegación de Superior respecto a un reclamo. La denegación de Superior se denomina “decisión adversa de beneficios”. Puede apelar la decisión adversa de beneficios si considera que Superior:

• Interrumpe la cobertura de atención que, en su opinión, usted o su hijo/a necesitan.
• Deniega la cobertura de atención que, en su opinión, usted necesita.
• Proporciona una aprobación parcial para un servicio cubierto.

Usted, un proveedor o alguna otra persona que actúe en su nombre o en nombre de su hijo/a puede apelar una acción.

Usted puede solicitar una apelación interna del plan médico en un plazo de 60 días a partir de la fecha de recepción de la carta de denegación de Superior denominada Aviso de decisión adversa de beneficios.

¿Alguien de Superior puede ayudarme a presentar una apelación interna del plan médico? ¿A quién debo llamar si tengo preguntas sobre mi apelación?

Un defensor de Servicios para miembros de Superior puede ayudarle a presentar una apelación o responder a sus preguntas sobre el estado de una apelación. Simplemente llame a Servicios para miembros.

Programa	Teléfono
STAR/CHIP	1-800-783-5386
STAR Health	1-866-912-6283
STAR+PLUS	1-877-277-9772
STAR Kids	1-844-590-4883

¿Cuáles son los plazos del proceso de apelaciones internas del plan médico?

Los miembros de Medicaid tienen sesenta (60) días corridos desde la fecha de la carta de Aviso de decisión adversa de beneficios para apelar la decisión. Superior acusará recibo de su apelación dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de recepción, revisará su apelación y le enviará una respuesta al respecto dentro de los treinta (30) días corridos posteriores a la fecha de recepción de la solicitud inicial de apelación oral o escrita.

El proceso de apelación podrá extenderse 14 días más si usted solicita una prórroga o Superior demuestra que necesita información adicional y que la demora redunda en beneficio del miembro. Si se requiere más tiempo para reunir datos acerca del servicio solicitado, recibirá una carta donde se le informará el motivo de la demora. Si no está de acuerdo con la decisión de Superior de ampliar el plazo para decidir sobre su apelación, puede presentar una queja.

¿Cómo puedo solicitar la continuidad de los servicios autorizados actuales mientras mi apelación está pendiente?

Al apelar la decisión adversa de beneficios de Superior, puede solicitar la continuidad de los servicios autorizados actuales. Para continuar recibiendo un servicio que está por finalizar, suspenderse o reducirse, su solicitud de continuar un servicio debe realizarse dentro de los diez (10) días corridos desde la fecha de la carta de Aviso de decisión adversa de beneficios de Superior, o antes de la fecha en que se suspenderán los servicios autorizados en ese momento, lo que sea posterior.

Superior seguirá brindándole los beneficios mientras su apelación se encuentra en proceso de revisión si:

• La apelación es enviada dentro del plazo estipulado.
• La apelación es por un servicio que fue denegado o reducido, y que anteriormente había sido aprobado.
• La apelación es por un servicio prescrito por un proveedor aprobado por Superior.

Si, mediante su solicitud, Superior continúa o restablece los beneficios, y la solicitud de continuidad de los servicios no se aprueba en la apelación, Superior no buscará recuperar el pago de esos servicios sin el permiso por escrito de HHS.

Para obtener más información, llame a Servicios para miembros de Superior.

¿Debo realizar la solicitud de apelación interna del plan médico por escrito?

Para informarnos que desea apelar una decisión adversa de beneficios, puede llamar o solicitarlo por escrito. Usted puede solicitar una apelación y llenar el formulario de apelación, o su proveedor, amigo, familiar, abogado u otro portavoz puede hacerlo en su nombre. Si tiene preguntas sobre el formulario de apelación, Superior puede ayudarle. Llame a Superior al 1-877-398-9461 para solicitar una apelación de manera telefónica, o llame a Servicios para miembros al 1-800-783-5386 para obtener más información.

Puede enviar una apelación interna del plan médico por escrito a:

Superior HealthPlan
ATTN: Medical Management
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

FAX: 1-866-918-2266

¿Qué es una apelación interna de emergencia del plan médico?

Una apelación interna de emergencia del plan médico tiene lugar cuando el plan médico debe tomar una decisión rápidamente debido a su condición de salud, puesto que hacerlo en el tiempo requerido para una apelación estándar podría poner en riesgo su vida o su salud.

¿Cómo solicito una apelación interna de emergencia del plan médico? Mi solicitud, ¿debe ser realizada por escrito?

Usted, su proveedor o su representante legal autorizado puede solicitar una apelación de emergencia llamando al Departamento de Administración Médica de Superior al 1-877-398-9461. También puede solicitar una apelación de emergencia por escrito y enviarla al Departamento de Administración Médica de Superior a:

Superior HealthPlan
ATTN: Medical Management
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

FAX: 1-866-918-2266

No es necesario realizar las apelaciones de emergencia por escrito.

Si usted reúne los requisitos para recibir beneficios tanto de Medicare como Medicaid y necesita solicitar una apelación de emergencia sobre servicios de cuidados agudos de Medicare, siga el proceso de revisión acelerada de su programa/plan de Medicare.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación interna de emergencia del plan médico?

Su proveedor, un amigo, pariente, abogado u otro portavoz pueden presentar una apelación interna de emergencia del plan médico en su nombre. Si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar una apelación de emergencia, un representante de los miembros de Superior puede ayudarle.

¿Cuáles son los plazos de una apelación interna de emergencia del plan médico?

Le notificaremos la decisión de la apelación de emergencia dentro de un plazo de 72 horas, a menos que su apelación se relacione con una emergencia en curso o con la denegación de continuar su hospitalización. Si se trata de una denegación de una atención de emergencia en curso o de una hospitalización continua, se le notificará la decisión sobre su apelación dentro de un (1) día hábil.

¿Qué sucede si Superior deniega mi solicitud de apelación interna de emergencia del plan médico?

Si Superior considera que su solicitud de apelación de emergencia no cumple con los criterios para considerarse como tal, se le informará de inmediato. Su apelación se procesará como una apelación estándar y la respuesta se enviará dentro de los 30 días.

Después de que un miembro de Medicaid haya completado el proceso de apelación interna del plan médico en relación con una decisión adversa de beneficios, podrá disponer de otros derechos de apelaciones si no está conforme con la decisión de dicha apelación.  Después de que el plan médico haya concluido su decisión sobre la apelación, los miembros tendrán derechos adicionales de apelación externa, incluido el derecho a una audiencia imparcial estatal con o sin una revisión médica externa. En las siguientes secciones encontrará información detallada de los procesos y derechos de apelación referidos a la audiencia imparcial estatal y a la revisión médica externa. 

REVISIÓN MÉDICA EXTERNA

Si usted, como miembro de Superior, no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su apelación interna, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. La revisión médica externa es un paso adicional opcional que usted puede tomar para exigir que se revise su caso antes de la audiencia imparcial estatal. Puede nombrar a una persona para que lo represente mediante una carta por escrito dirigida a Superior en la que indique el nombre de la persona que desea que actúe como su representante. Su representante puede ser un proveedor. Usted o su representante deben solicitar la revisión médica externa dentro de los 120 días a partir de la fecha en que Superior le envía una carta para informarle su decisión sobre la apelación interna. Si no solicita una revisión médica externa en el plazo de 120 días, perderá su derecho de revisión. Para solicitar una revisión médica externa, usted o su representante pueden elegir una de las siguientes opciones:

• completar el formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal y revisión médica externa que se envía como documento adjunto con la carta de aviso para el miembro sobre la decisión de la apelación interna de Superior y enviarlo por correo postal o fax a Superior a la dirección o el número de fax que figura en la parte superior del formulario; o
• llamar a Superior al 1-877-398-9461.

Si solicita una revisión médica externa dentro de los 10 días desde la fecha en que recibe el aviso de la decisión de Superior sobre su apelación, tendrá derecho a seguir recibiendo todos los servicios que Superior le haya denegado, en función de los servicios previamente autorizados, al menos hasta que se tome la decisión final en la audiencia imparcial estatal. Si no solicita una revisión médica externa dentro de los 10 días desde la fecha en que recibe el aviso de Superior sobre su decisión de la apelación, el servicio denegado por Superior se interrumpirá.

La Organización de Revisión Independiente (IRO) es una organización de terceros contratada por el HHS que lleva a cabo revisiones médicas externas sobre decisiones adversas de beneficios según una necesidad médica o funcional. Puede retirar su solicitud para la revisión médica externa antes de que se asigne una Organización de Revisión Independiente o mientras que la Organización de Revisión Independiente se encuentra revisando su solicitud de revisión médica externa. No se podrá retirar una revisión médica externa si una Organización de Revisión Independiente ya ha completado la revisión y tomado una decisión.

Una vez que haya recibido la decisión de la revisión médica externa, tiene derecho a retirar la solicitud de audiencia imparcial estatal. Puede retirar la solicitud de audiencia imparcial estatal verbalmente o por escrito comunicándose con el oficial de audiencias que figura en el Formulario 4803, Aviso de audiencia.

Si avanza con la audiencia imparcial estatal y la decisión de esta no coincide con la de la Organización de Revisión Independiente, prevalecerá la decisión de la audiencia imparcial estatal. La decisión adoptada en dicha audiencia solo puede ratificar o incrementar los beneficios dispuestos por la decisión de la Organización de Revisión Independiente.

¿Puedo solicitar una revisión médica externa de emergencia?

Si cree que esperar una revisión médica externa estándar pondrá seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar sus funciones al máximo, tanto usted como su padre o madre o su representante legal autorizado podrán solicitar una revisión médica externa de emergencia y una audiencia imparcial estatal de emergencia comunicándose por escrito o por teléfono con Superior HealthPlan. Para poder acceder a una revisión médica externa de emergencia y a una audiencia imparcial estatal de emergencia, primero debe completar el proceso de apelación interna de Superior.

AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL

¿Cómo puedo solicitar una audiencia imparcial estatal?

Antes de solicitar una audiencia imparcial estatal, debe completar el proceso de apelación interna del plan médico a través de Superior HealthPlan. Si no está de acuerdo con la decisión de Superior sobre su apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Texas, ya sea con o sin revisión médica externa, a través de una Organización de Revisión Independiente (IRO). Puede solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal, pero no podrá solicitar solo una revisión médica externa. Usted también puede solicitar una audiencia imparcial estatal con o sin revisión médica externa si Superior no toma una decisión sobre su apelación dentro del plazo requerido. En la audiencia imparcial estatal, puede representarse a usted mismo o nombrar a otra persona para que sea su representante. Esta persona podría ser un médico, un familiar, un amigo, un abogado o cualquier otra persona. Puede nombrar a una persona para que lo represente mediante una carta por escrito dirigida a Superior donde indique el nombre de la persona que quiere que lo represente.

Usted o su representante deben pedir una audiencia imparcial estatal dentro de un plazo de 120 días a partir de la fecha del aviso donde se le informa que Superior denegó su apelación.

Usted tiene derecho a seguir recibiendo todos los servicios que el plan médico le haya denegado o reducido, en función de los servicios previamente autorizados, al menos hasta que se tome la decisión final en la audiencia imparcial estatal, la cual podrá solicitar a más tardar: (1) dentro de los 10 días corridos posteriores a la fecha en la que el plan médico le envía por correo el aviso sobre su decisión de la apelación interna o (2) el día que su servicio se reducirá o finalizará según lo notificado en el aviso sobre la decisión de la apelación interna del plan médico. Si no solicita una audiencia imparcial estatal antes de esa fecha, el servicio que el plan médico le denegó se interrumpirá.

Si, mediante su solicitud, Superior continúa o restablece los beneficios, y el funcionario de la audiencia imparcial estatal no aprueba la solicitud de continuidad de los servicios, Superior no buscará recuperar el pago de esos servicios sin el permiso por escrito de la HHSC.

Para pedir una audiencia imparcial estatal, usted o su representante deben escribir o llamar a Superior a:

Superior HealthPlan
ATTN: State Fair Hearings Coordinator
5900 E. Ben White Blvd.,
Austin, TX 78741
1-877-398-9461

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal sin revisión médica externa. 

¿Qué sucede después de que solicito una audiencia imparcial estatal?

Si solicita una audiencia imparcial estatal, recibirá un paquete de información que le indicará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias se llevan a cabo por teléfono. También puede comunicarse con el funcionario de audiencias imparciales estatales del HHS si desea que la audiencia sea en persona.

Durante la audiencia, usted o su representante pueden indicar por qué usted necesita el servicio o por qué no está de acuerdo con la acción de Superior. Usted tiene el derecho de examinar, en un plazo razonable antes de la fecha de la audiencia imparcial, el contenido del expediente de su caso y cualquier documento que Superior vaya a utilizar en la audiencia. Antes de la audiencia, Superior le enviará todos los documentos que se utilizarán en la audiencia. Es importante que usted o su representante asistan a la audiencia imparcial estatal en persona o por teléfono.

El HHS le dará una decisión final dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia imparcial estatal.

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial estatal de emergencia?

Para poder solicitar una audiencia imparcial estatal de emergencia a través del HHS, primero deberá haber completado el proceso de apelación interna de Superior. Si piensa que esperar una audiencia imparcial pondrá seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar sus funciones máximas, usted o su representante pueden solicitar una audiencia imparcial de emergencia llamando o escribiendo a Superior al 1-877-398-9461. El oficial de la audiencia imparcial estatal proporcionará una respuesta sobre su solicitud de audiencia imparcial estatal acelerada dentro de los 3 días hábiles.

¿Cuándo tengo derecho a presentar una apelación?

Tiene derecho a apelar una decisión de Superior si se le niega un servicio cubierto por CHIP basado en la falta de necesidad médica. La negación de Superior se llama una “acción” o “determinación adversa.” Puede apelar la negación si considera que Superior:

• Está impidiendo la cobertura de atención médica que usted piensa que usted o su hijo necesita.
• Está negando la cobertura de atención médica que usted piensa que debe estar cubierta.
• Proporciona una aprobación parcial de una solicitud para un servicio cubierto.

Usted, su doctor o una persona que actúe en su nombre o en nombre de su hijo pueden apelar una revisión adversa para saber si puede recibir beneficios.

¿Cuáles son los plazos de tiempo en el proceso de apelación?

Tiene sesenta (60) días desde la fecha de la carta de negación para apelar la decisión. Superior acusará recibo de su apelación dentro de los cinco (5) días laborables siguientes a la fecha de su recepción y completará la apelación dentro de los treinta (30) días.

¿Tengo que presentar mi solicitud por escrito?

Para informarnos que desea apelar una decisión adversa de beneficios, puede llamar o solicitarlo por escrito. Si lo necesita, Superior puede ayudarle a presentar su apelación por escrito.

¿Puede alguien de Superior ayudarme a presentar una apelación?

Usted, su proveedor u otra persona que actúe en su nombre pueden presentar una apelación. Si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar la apelación, un participante del equipo de defensa para miembros de Superior le ofrecerá ayuda. Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de defensa de los Servicios para miembros al 1-800- 783-5386 (TTY: 1-800-735-2989). Se ofrecen servicios de interpretación sin cargo. Para obtener ayuda, llame a los Servicios para miembros.

¿Qué es una apelación acelerada?

Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud. Las apelaciones aceleradas están disponibles para una negación de atención de emergencia, una negación de continuidad de una hospitalización y una negación de medicamentos recetados o infusiones intravenosas.

¿Quién me puede ayudar a presentar una solicitud acelerada?

Usted, su proveedor u otra persona que actúe en su nombre pueden presentar una apelación. Un participante del equipo de defensa para miembros de Superior le ofrecerá ayuda con todas las preguntas que tenga en relación con una apelación acelerada. Si tiene alguna pregunta, llame a los Servicios para miembros al 1-800-783-5386. 

¿Cómo solicito una apelación acelerada? ¿Tengo que presentar mi solicitud por escrito?

Usted, su proveedor u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una apelación acelerada llamando al equipo de apelaciones de Superior al 1-800-218-7453. Puede solicitar una apelación acelerada por escrito y enviarla al departamento de administración médica de Superior por fax al 1-866-918-2266.

¿Cuáles son los plazos de tiempo para una apelación acelerada?

Superior tomará una decisión sobre su apelación acelerada dentro de un día laborable y le enviará una carta dentro de las 72 horas.

¿Qué es una revisión externa?

Una revisión externa es una revisión que lleva a cabo un tercero sobre la negación por parte de su plan médico de un servicio que usted y su doctor consideran médicamente necesario. MAXIMUS Federal Services administra el proceso de revisión externa para los miembros de CHIP. Esta organización no está relacionada con su doctor ni con Superior. Una revisión independiente no implica ningún costo para usted. Puede solicitar una revisión externa después de completar el proceso de apelación ante Superior, o si Superior le ha negado un servicio y usted considera que dicha negación pone en riesgo su vida.

¿Cómo solicito una revisión externa?

Todas las solicitudes de revisión externa deben enviarse directamente a MAXIMUS Federal Services, la organización de revisión externa para los miembros de CHIP de Superior. Para solicitar una revisión externa, debe proporcionar la siguiente información: nombre, dirección, número de teléfono, dirección de correo electrónico, indicación de si la solicitud es acelerada o estándar, un Formulario de designación de un representante completo (si otra persona realiza la solicitud en su nombre) y un breve resumen de la razón por la cual no está de acuerdo con la decisión de Superior.

Debe completar el Formulario de solicitud de revisión externa federal de la HHS (PDF) que se envía con la carta de negación o de apelación. Cuando envíe su solicitud a MAXIMUS por correo o fax, incluya la carta de negación de Superior. Si necesita este formulario, Superior puede proporcionarle una copia.

Envíe su solicitud de revisión externa directamente a MAXIMUS a la siguiente dirección:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534

Número de fax: 1-888-866-6190

¿Cuáles son los plazos de este proceso?

El examinador de MAXIMUS Federal Services se comunicará inmediatamente con Superior cuando reciba la solicitud de revisión externa. En un plazo de cinco (5) días laborables, Superior le entregará al examinador todos los documentos y la información utilizados para tomar la decisión de la apelación interna.

En el caso de una solicitud de revisión externa estándar:

Usted o la persona que actúa en su nombre recibirán un aviso por escrito de la decisión definitiva de revisión externa tan pronto como sea posible. Recibirá el aviso, como máximo, 45 días después de que el examinador reciba la solicitud de revisión externa.

En el caso de una solicitud de revisión externa rápida o acelerada:

El examinador de MAXIMUS les proporcionará a Superior y a usted, o a la persona que actúa en su nombre, la decisión de la revisión externa tan pronto como lo requiera el caso médico. Recibirá una decisión, como máximo, dentro de las 72 horas de recibida la solicitud. Usted o la persona que actúa en su nombre recibirán la decisión por teléfono. MAXIMUS también enviará una versión escrita de la decisión dentro de un plazo de 48 horas desde la llamada telefónica.