Farmacia

Si va a una farmacia de la red de Superior, podrá obtener medicamentos recetados sin límites a través de su cobertura de Medicaid o CHIP. Hay algunas medicinas que podrían no estar cubiertas a través de Medicaid o CHIP. Las farmacias de la red de Superior pueden informarle qué medicinas no están cubiertas. La farmacia también puede ayudarle a encontrar otra medicina que esté cubierta. Además, puede consultarle al doctor o a la clínica sobre qué medicinas están cubiertas y cuál es la mejor para usted.

Los formularios de Texas Medicaid y CHIP son proporcionados por el Programa de medicamentos de proveedores de Texas. Superior debe utilizar este formulario para todos los miembros de Medicaid y CHIP. Todos los formularios están publicados aquí. Cada organización de atención médica administrada (plan médico) de Texas utiliza la misma lista de formulario proporcionada por el estado. Los formularios están disponibles en papel sin cargo, y se proporcionan a los miembros a pedido dentro de un plazo de cinco días laborables.

Medicaid/CHIP cubre la mayoría de las medicinas recetadas por su doctor. Su doctor le preparará una receta para que pueda llevarla a la farmacia. Además, su doctor puede enviar la receta a la farmacia por usted. Si tiene problemas para conseguir sus medicinas, llame a Servicios para miembros.

Superior provee recetas para todos sus miembros. La red de farmacias incluye las cadenas nacionales de farmacias [por ejemplo, CVS (incluidas las ubicaciones dentro de Target), HEB, Walmart y Randall's], así como muchas otras. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, llame a Servicios para miembros. Además, puede acceder al listado de farmacias de la red de Superior a través de la herramienta Encuentre un doctor de Superior.

Superior tiene muchas farmacias contratadas que pueden surtir sus medicinas. Es importante que exhiba su tarjeta de identificación de miembro de Superior en la farmacia. Si la farmacia le indica que no acepta a miembros de Superior, puede llamar a Servicios para miembros del programa Medicaid o CHIP. Podemos ayudarle a encontrar una farmacia que surta sus medicinas.

Si elige que la farmacia surta sus medicinas y esta no acepta a miembros de Superior, usted tendrá que pagar el precio de las medicinas.

Superior ofrece el envío de muchos medicamentos por correo. Algunas farmacias de Superior ofrecen servicios de entrega a domicilio. Llame a Servicios para miembros para conocer más sobre el pedido por correo o encontrar una farmacia que ofrezca servicios de entrega a domicilio en su área.

Es importante que mantenga sus medicinas en un lugar protegido y seguro. Si pierde sus medicinas, diríjase a su farmacia local. La farmacia colaborará con Superior y nuestro Gerente de beneficios de farmacia (PBM) contratado en la evaluación de un reemplazo.

En el caso de que la farmacia de restricción esté cerrada, no se encuentra cerca de su farmacia de restricción, necesite medicamentos que su farmacia de restricción no ofrece o si necesita más ayuda para adquirir su medicamento, comuníquese con Superior HealthPlan llamando al número de Servicios para Miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Un miembro dedicado de nuestro equipo revisará su solicitud y le brindará ayuda.

Si no puede comunicarse con su doctor para presentar una autorización previa, es posible que tenga la posibilidad de obtener un suministro de emergencia para tres días de su medicina. Llame a Servicios para miembros del programa Medicaid o CHIP para recibir ayuda con sus medicinas y surtidos de recetas.

Si tiene Medicare y Medicaid (tiene la elegibilidad doble), su cobertura de medicamentos recetados se modificó el 1 de enero de 2006. En lugar de que Medicaid pague por sus recetas, ahora se pagan mediante un plan de medicamentos de venta con receta de Medicare (Medicare Rx). A través de Medicare Rx, usted dispone de diferentes alternativas. Asegúrese de que el plan de Medicare Rx en el que se encuentra cumpla con sus necesidades. Si tiene preguntas o desea cambiar de plan, puede llamar al 1-800-633-4227 (1-800-MEDICARE).

Un PBM es una empresa que administra los beneficios de farmacia y la tramitación de los reclamos de medicamentos. Superior HealthPlan utiliza un PBM proveedor contratado. Este proveedor es responsable de:

• La red de farmacias de Superior.
• El servicio de ayuda para reclamos de farmacias.
• Administrar el formulario de medicamentos o lista de medicinas de Medicaid y CHIP.
• La autorización previa para medicamentos que no están en la Lista de medicamentos preferidos (PDL).
• La autorización previa para medicamentos de especialidad de La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) que figuran en el Programa de medicamentos de proveedores (esto no incluye Synagis, que es manejado por Superior).
• Administrar modificaciones clínicas.
• Administrar los límites de cantidad.
• Las solicitudes de los proveedores para la evaluación médica de las denegaciones de autorizaciones previas.
• La coordinación de beneficios en puntos de venta por menor.
• La recepción y el pago de reclamos de farmacias.
• Las quejas de las farmacias por cuestiones de reembolsos.

Nuestro Gerente de beneficios de farmacia (PBM) es responsable de mantener nuestra red de farmacias. Superior HealthPlan tiene contratos con más del 95% de los proveedores del Programa de medicamentos de proveedores de Texas. La red de farmacias incluye las cadenas nacionales de farmacias [por ejemplo, CVS (incluidas las ubicaciones dentro de Target), HEB, Walmart y Randall's], así como muchas otras. Puede encontrar la red de farmacias aquí o llamando a Servicios para miembros. Cualquier farmacia que provee servicios a los miembros de Superior del programa Medicaid/CHIP debe ser un participante del Programa de medicamentos de proveedores y tener un contrato con nuestro PBM. Comuníquese con Servicios para miembros al 1-800-783-5386 si necesita ayuda para encontrar una farmacia.

Los proveedores de farmacias fuera del estado deben comunicarse con el Programa de medicamentos de proveedores de Texas para convertirse en una farmacia VDP. También deben contactarse con Superior para realizar un contrato con el Gerente de beneficios de farmacia (PBM) de Superior.

El formulario de Texas Medicaid está disponible en el sitio web del Programa de medicamentos de proveedores (VDP). La lista es actualizada y publicada periódicamente por el VDP.

Los criterios de autorización previa de Texas Medicaid están disponibles en el sitio web del Programa de medicamentos de proveedores de Texas. Haga clic aquí para obtener más información.

Las modificaciones clínicas a una autorización previa son dispuestas por el Programa de medicamentos de proveedores de Texas. Todas las modificaciones clínicas implementadas por Superior HealthPlan pueden encontrarse aquí.

El Departamento de farmacia de Superior es responsable de lo siguiente:

• Ayuda con los servicios de medicinas de especialidad. Esto incluye autorizaciones previas para medicinas de especialidad de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) que no forman parte del formulario del VDP.
• Pedidos de autorización previa de Synagis.
• Las solicitudes de autorización previa de medicinas inyectables de Medicaid para pacientes ambulatorios.
• Proyectos de mejora de calidad de las farmacias.
• Medidas del conjunto de datos e información de la eficacia de la atención médica (HEDIS).
• Ayuda para buscar otra opción en casos de medicinas de alto riesgo (HRMs).
• Ayuda a las oficinas, los pacientes y las farmacias con las inquietudes sobre las brechas en la atención o adhesión.
• Revisión retrospectiva de utilización de medicamentos (DUR).
• Aplicación de envío para asegurar las tasas a la oficina del Inspector General (OIG).

Las modificaciones clínicas a una autorización previa nos permiten revisar el historial de los pedidos médicos y de medicamentos de los miembros de Medicaid/CHIP. El Programa de medicamentos de proveedores (VDP) establece los criterios para las modificaciones clínicas de una autorización previa. Si un paciente no cumple con los criterios, entonces será necesaria una autorización previa. Si un paciente no cumple los criterios en base a los últimos pedidos médicos y de medicamentos, entonces la receta será aprobada sin la autorización previa.

Un límite de cantidad puede disminuir el número (o cantidad) de medicamentos cubiertos durante un determinado período de tiempo. Los límites de cantidad ponen un límite en el uso de ciertos medicamentos por razones de calidad y seguridad. El límite de cantidad para cada medicamento es respaldado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y/o por las instrucciones en el prospecto. Este programa fomenta el uso seguro y adecuado de los medicamentos. Si se da un límite de cantidad a un medicamento, y la receta es superior a este límite de cantidad, el farmacéutico local se asegurará que la solicitud es segura. Si la cantidad o dosis mayor del medicamento se considera segura, es posible que se dé un suministro de hasta quince (15) días. El proveedor se comunicará con el Gerente de Beneficios de Farmacia (PBM) para solicitar la aprobación de una cantidad superior.

La terapia escalonada es un programa que ayuda a controlar los costos de tomar medicamentos recetados. Un plan de terapia escalonada comienza con la terapia más segura y con medicamentos más rentables y se traslada a otras terapias más caras o menos seguras si es necesario. En la actualidad, la lista de medicamentos preferidos (PDL) del Programa de medicamentos de proveedores de Texas se aplica para los miembros de Medicaid y CHIP. Las modificaciones a la terapia escalonada no son parte del Programa de medicamentos de proveedores de Texas en este momento. Sin embargo, el Programa de medicamentos de proveedores (VDP) puede agregar pasos en las modificaciones clínicas a una autorización previa según corresponda.

El Programa de medicamentos de proveedores de Texas tiene una lista de medicamentos en la lista de medicamentos preferidos (PDL). Un medicamento que está cubierto por este PDL puede ser genérico o de marca. Se le pide al proveedor que consulte el sitio web del Programa de medicamentos de proveedores cuando recete una medicina y que escriba el nombre del producto preferido.

El intercambio terapéutico es cuando los medicamentos que se receten son químicamente diferentes, pero terapéuticamente similares.  El intercambio terapéutico se utiliza para controlar los costos y debe ser aprobado por un prescriptor. Superior no denegará la cobertura de ningún producto preferido por el Programa de medicamentos de proveedores de Texas. Superior puede comunicarse con su proveedor para revisar el formulario del Programa de medicamentos de proveedores de Texas y evaluar todas las alternativas disponibles para usted. Cualquier cambio en la medicina debe realizarse con la consideración de su proveedor.

El Gerente de beneficios de farmacia (PBM) contratado es responsable de tramitar las solicitudes de autorización previa para medicamentos que no estén en la Lista de medicamentos preferidos de Medicaid (PDL). El PBM también es responsable de manejar todas las solicitudes de autorización previa para la revisión de las exenciones de modificaciones clínicas a una autorización previa o a los limites de cantidad.

Superior HealthPlan es responsable de la autorización previa de los medicamentos que una farmacia no le provee usualmente. Esto incluye ciertas medicinas de especialidad y medicamentos inyectables suministrados en un centro ambulatorio. El Departamento de farmacia de Superior también revisa todas las solicitudes de autorización previa de Synagis y Makena.

El Programa de medicamentos de proveedores de Texas tiene una lista de suministros de salud a domicilio. Esa lista incluye muchos artículos como jeringas de insulina y tiras reactivas. Puede conseguirlos en una farmacia de la red local con una receta. Además, puede obtener equipos médicos duraderos (DME) o suministros médicos cubiertos a través de un proveedor de Superior HealthPlan. Para solicitar una autorización previa del Departamento DME de autorización previa de Superior, llame al 1-800-218-7508 ext. 53227.

Medicaid:
Superior HealthPlan
Attn: Appeals Coordinator
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

Teléfono: 1-800-218-7453, ext. 22168
Fax: 1-866-918-2266 

Esto se aplica a los miembros de Medicaid y CHIP que necesitan autorización previa cuando el prescriptor no puede ser contactado o la solicitud está pendiente. Las farmacias pueden proporcionar un suministro de tres días de medicinas para las recetas que requieren autorización previa. La farmacia local debería intentar comunicarse con la oficina del proveedor para solicitar autorización previa o para cambiar a un medicamento de la Lista de medicamentos preferidos (PDL).

Existen algunas excepciones:

• El farmacéutico local puede denegar el suministro de 72 horas si determina que la medicina no es apropiada o segura para el miembro.
• Cuando las medicinas NO están cubiertas mediante el formulario del Programa de medicamentos de proveedores.
• Cuando la autorización previa ha sido revisada y denegada antes.
• Los suministros de 72 horas de medicinas para la hepatitis C no serán aprobados.

Para Superior HealthPlan, es importante que nuestros miembros reciban la cobertura de medicamentos recetados adecuada y los tratamientos farmacológicos apropiados. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con los Servicios para miembros.