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Como líder en atención médica administrada en todo el estado, Superior HealthPlan quiere asegurarse de que conozca los detalles de los importantes programas que ofrecemos. Haga clic en las preguntas que se incluyen a continuación para conocer la función que tienen las organizaciones de atención médica administrada (MCO) a la hora de brindar atención médica a los habitantes de Texas.  

Superior HealthPlan es una organización de atención médica administrada (MCO) que ofrece servicios de atención médica a más de 1.2 millones de afiliados. Esto incluye servicios médicos, dentales, oftalmológicos, de farmacia y de salud del comportamiento. Tras sus inicios en El Paso en 1999, Superior actualmente brinda servicios a afiliados de los 254 condados de Texas.

La mayoría de los afiliados de Superior recibe atención médica a través de programas patrocinados por el gobierno. Superior trabaja con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) para ofrecerles a los afiliados los beneficios del programa STAR (Medicaid), el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), atención de CHIP Perinatal y los programas STAR+PLUS y STAR Kids. Además, desde 2008, Superior ha sido el único proveedor del programa STAR Health, que brinda cobertura a niños y jóvenes que reciben servicios de cuidado temporal. 

Los contratos de las MCO para todos los programas de Medicaid se otorgan a través de un competitivo proceso de Solicitud de propuesta (RFP). Esto permite que todas las MCO liciten contratos según la región y el programa. Todos los contratos tienen un plazo inicial de 3 años y extensiones adicionales de un año. La historia demuestra que la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC), normalmente, aplica las extensiones en la mayor medida posible para reducir los cambios para los afiliados. Esto sucede solo cuando las MCO tienen un buen desempeño según los términos de su contrato. 

Puesto que Superior tiene aproximadamente un millón de afiliados de Medicaid en Texas, recibe fondos estatales y federales para brindarle atención médica a cada uno de ellos. Más del 87% de todos los fondos se destina a beneficios médicos y de farmacia para estos afiliados. A continuación, se resume cómo se gasta cada dólar en todos los programas de Medicaid en Texas.

See text below for a description of this infographic.

Descripción de infografía

Título: El dinero de la atención administrada en funcionamiento

  • 20.8¢ Costos de salas de emergencias (ER) y hospitales (ER, pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados)*
  • 13.5¢ Costos de medicamentos recetados*
  • 11.8¢ Costos de servicios brindados por médicos (de atención primaria, especialistas)*
  • 24.8¢ Servicios de hogares de ancianos y atención a largo plazo (coordinación de servicios)*
  • 16.2¢ Otros servicios médicos (dentales, fisioterapia, diálisis, salud del comportamiento)*
    • *87.1¢ de cada dólar se destina a beneficios médicos y de farmacia.
  • 7.2¢ Costos administrativos
  • 3.1¢ Impuestos sobre las primas y evaluaciones
  • 2.4¢ Ganancias (antes de impuestos)
  • 0.2¢ Participación en las ganancias del estado (Devolución por Experiencia [Experience Rebate])

Fuente: Presentaciones de Informes financieros estadísticos (FSR) de 334 días de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) del año fiscal del estado 2016. *Ingresos (antes de impuestos): no ajustados para todos los gastos incurridos por las MCO, entre ellos, inversiones de capital y servicios de valor agregado. **Los costos administrativos son gastos relacionados con la gestión de beneficios y pagos, y la coordinación de la atención, lo que incluye la administración de la red de proveedores, el servicio al cliente y la creación de planes de atención para pacientes, el mantenimiento de TI y de la base de datos de pacientes, la detección de casos de fraude y abuso, y el procesamiento oportuno de pagos.

Superior HealthPlan y el estado de Texas miden la satisfacción de los afiliados de diversas maneras. Tal como se muestra a continuación, Superior obtiene constantemente altas calificaciones de satisfacción de los afiliados:

La información financiera de Superior y de todas las demás MCO se encuentra disponible en el sitio web de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC). Las organizaciones de atención médica administrada que participan en los programas de Medicaid de Texas deben cumplir con rigurosos estándares de auditoría y contabilidad financiera establecidos por la HHSC y el Departamento de Seguros. Esto incluye lo siguiente:

  • Informes financieros que justifican todos los gastos de las MCO, que se presentan trimestralmente ante la HHSC. Cada año, estos informes son auditados por contadores externos contratados por la HHSC. Esto se realiza para garantizar que todas las MCO cumplan constantemente con las regulaciones y los estándares de contabilidad.
  • Auditorías financieras cada 3 años por parte del Departamento de Seguros de Texas.
  • Auditorías por parte de la Oficina del Auditor del Estado y la Oficina del Inspector General en áreas de impacto financiero.
  • Límites contractuales con respecto a las ganancias que se les permite obtener a las MCO de Medicaid. 
  • No se aplican límites en el monto en dólares que puede perder una MCO si aumentan los costos médicos durante un período financiero. 
  • Pautas contractuales sobre lo que las MCO pueden considerar en sus gastos. Esto significa que la HHSC no pagará nada que no esté definido en estas reglas.

Auditorías financieras anuales por parte de una empresa de contabilidad externa. Se llevan a cabo para presentar una confirmación de la precisión de los informes financieros y el cumplimiento de todos los estándares y las regulaciones ante la Junta Directiva de Superior. 

Superior tiene la red de proveedores más grande de todas las MCO. A continuación, se incluye información sobre los proveedores que cuidan de nuestros afiliados cada día:

  • La red de proveedores de Superior para todos los programas de Medicaid incluye 69,700 proveedores en los 254 condados de todo el estado de Texas. Actualmente, el 91% de ellos puede recibir nuevos pacientes.
  • En una encuesta de 2017 realizada por Superior, los proveedores indicaron que su satisfacción con el plan superaba el percentil 75 a nivel nacional del punto de referencia de la industria en lo siguiente: satisfacción general, utilización y gestión de la calidad, y red/coordinación de medidas de atención.
  • Más del 86% de los proveedores recomendaría Superior a sus colegas.

 

A Superior, se le otorgó el primer contrato de STAR Health con fecha de inicio el 1 de abril de 2008. Lo obtuvo al participar en un competitivo proceso de licitación. Desde entonces, Superior ha sido el único proveedor. La compañía ganó el contrato nuevamente en 2015 sobre la base de rigurosos estándares en un proceso competitivo. De acuerdo con la publicación Medicaid/CHIP in Perspective, 11.a edición, STAR Health “está diseñado para coordinar mejor la atención médica de los niños en cuidado temporal y el cuidado de familiares a través de una MCO estatal”.

Superior ha demostrado un alto rendimiento constante en cuanto a la satisfacción del cliente y los requisitos de calidad para niños y jóvenes del programa STAR Health. Superior también impulsa la innovación y las mejoras en diversos aspectos del programa STAR Health:

  • De 2015 a 2017, un 14% menos de niños y jóvenes en cuidado temporal ingresó a la sala de emergencias por motivos que no fueran de emergencia.
  • Los niños de 3 a 19 años superaron el percentil 90 de calidad nacional en visitas pediátricas de rutina.
  • Los niños de 12 meses a 6 años superaron el percentil 90 de calidad nacional en el acceso a los servicios de atención médica.
  • En el programa de Revisión de la utilización de medicinas psicotrópicas de Superior, se redujo en más del 41% el índice de niños en cuidado temporal a quienes se les recetan medicamentos psicotrópicos potencialmente peligrosos (y adictivos): pasó del 25% en 2007 al 14.6% en 2017. 
  • En el programa Turning Point de Superior, un programa de derivaciones de hospitalización psiquiátrica para niños y jóvenes en cuidado temporal, se redujo al 12% el índice de readmisión de 90 días para hospitalizaciones psiquiátricas en los niños y jóvenes que participan en el programa. Esto es en comparación con el 38% de los jóvenes que, en cambio, acuden a un centro para pacientes hospitalizados.

Existen muchos recursos que pueden utilizarse para conocer más sobre la función que han tenido Superior y la atención administrada al brindar atención médica a algunas de las personas más vulnerables de Texas. Entre ellos, se incluyen los siguientes:

Con más de 1.2 millones de miembros, Superior los pone en primer lugar. Aquí incluimos solo algunas de sus historias:

El compromiso de Rob con la familia comenzó con su madre. Este video explora su relación y cómo Superior ha estado a lo largo del camino.

Cori confía profundamente en un empleado de Superior. En más de una forma, su relación depende de las palabras, pero esta historia se ilustra mejor a través de las imágenes.

La hija de Kate tiene una rara enfermedad en la piel que afecta su vida significativamente. Este video examina lo lejos que realmente pueden llegar el apoyo y la atención inquebrantables.