Medicaid de Texas y Superior HealthPlan: datos sobre la atención médica administrada

• Medicaid de Texas es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que brinda cobertura de atención médica sin costo a personas y familias de bajos ingresos, que incluyen niños, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidades.
• El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) brinda cobertura médica a niños de familias cuyos ingresos son muy altos para reunir los requisitos de Medicaid, pero muy bajos para poder pagar una cobertura privada.
• La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) administra estos programas en Texas. Cubren servicios médicos como consultas médicas, atención médica hospitalaria y medicamentos recetados.

• Una organización de atención médica administrada (MCO) de Medicaid es un plan médico privado o sin fines de lucro. Las MCO tienen contratos con los gobiernos estatales para brindar beneficios médicos a las personas que reúnen los requisitos para Medicaid y CHIP.
• En lugar de que el estado pague directamente a los médicos y hospitales por cada servicio que prestan, paga a las MCO una tarifa mensual fija por persona. Esta tarifa ayuda a las MCO a administrar y coordinar los beneficios y servicios de atención médica que las personas necesitan.
• Superior HealthPlan es una de las varias MCO que prestan servicios a los residentes de Texas.

• Una organización de atención médica administrada (MCO) de Medicaid es un plan médico privado o sin fines de lucro. Las MCO tienen contratos con los gobiernos estatales para brindar beneficios médicos a las personas que reúnen los requisitos para Medicaid y CHIP.
• En lugar de que el estado pague directamente a los médicos y hospitales por cada servicio que prestan, paga a las MCO una tarifa mensual fija por persona. Esta tarifa ayuda a las MCO a administrar y coordinar los beneficios y servicios de atención médica que las personas necesitan.
• Superior HealthPlan es una de las varias MCO que prestan servicios a los residentes de Texas.

La información financiera de Superior HealthPlan y de todas las demás MCO está disponible en el sitio web de la HHSC de Texas. Las MCO que participan en los programas CHIP o Medicaid de Texas deben cumplir con las normas de contabilidad y auditoría financiera establecidas por la HHSC y el Departamento de Seguros de Texas. Estas incluyen:

• Enviar a la HHSC de Texas informes financieros trimestrales en los que se detallan todos los gastos de las MCO. Cada año, contadores externos contratados por la HHSC de Texas auditan estos informes para asegurarse de que todas las MCO cumplan con las pautas de presentación de informes.
• Auditorías financieras del Departamento de Seguros de Texas cada 5 años.
• Auditorías de la Oficina del Auditor Estatal y la Oficina del Inspector General en zonas de impacto financiero.
• Límites contractuales con relación a las ganancias que se les permite obtener a las MCO de Medicaid.
• Ningún límite con relación a la cantidad de dinero que puede perder una MCO si aumentan los costos médicos durante un periodo financiero. 
• Pautas contractuales que determinan qué pueden contabilizar las MCO como gastos. Esto significa que la HHSC de Texas no paga ningún gasto que no esté contemplado en estas pautas.
• Auditorías financieras anuales realizadas por una firma de contabilidad externa. Estas auditorías se llevan a cabo para confirmar a la Junta Directiva de Superior la exactitud de los registros financieros y el cumplimiento de todos los reglamentos y normas. 

Los contratos de todos los programas de Medicaid y CHIP de Texas se adjudican mediante un proceso de solicitud de propuestas (RFP) competitivo administrado por la HHSC de Texas. A continuación, se incluye información sobre el proceso:

• El proceso de RFP permite que las MCO de Medicaid liciten para obtener contratos en diferentes regiones y para distintos programas de Medicaid.
• Los contratos tienen una vigencia inicial de seis años y tres prórrogas opcionales de dos años cada una. Históricamente, la HHSC suele utilizar las prórrogas hasta el máximo permitido. Esta práctica puede ayudar a reducir los cambios para los miembros, pero solo se lleva a cabo cuando las MCO tienen un buen rendimiento conforme a los términos de sus contratos.

• Superior HealthPlan es una organización de atención médica administrada (MCO) de Medicaid que brinda servicios de atención médica a más de 1.5 millones de personas en Texas, lo que incluye los programas Medicaid y CHIP.
• Los servicios que se ofrecen a través de estos programas incluyen servicios médicos, dentales, de la vista, de farmacia y de salud del comportamiento.
• Superior comenzó a prestar servicios a personas y familias en 1999 en El Paso, Texas. Actualmente, Superior brinda cobertura de atención médica a los miembros de Medicaid en los 254 condados del estado.

• CHIP y Medicaid de Texas son programas públicos de atención médica administrados por el estado de Texas. Son financiados conjuntamente por los gobiernos estatal y federal.
• La HHSC de Texas supervisa Medicaid de Texas y tiene contratos con distintas MCO, como Superior HealthPlan, para administrar servicios de atención médica para los miembros que reúnen los requisitos.
• Superior ha prestado servicios como MCO en Texas desde 1999.

Superior trabaja con la HHSC de Texas para brindar beneficios médicos y de salud mental a los miembros por medio de los siguientes programas:

• STAR (Medicaid): cobertura de atención médica para personas de bajos ingresos en Texas.
• STAR+PLUS (Medicaid): cobertura de atención médica para personas de bajos ingresos en Texas que son adultos mayores o tienen una discapacidad.
• STAR Kids (Medicaid): cobertura de atención médica para niños y jóvenes de Texas de hasta 20 años que tienen discapacidades, necesidades especiales o afecciones crónicas.
• STAR Health (Medicaid): cobertura de atención médica para niños y jóvenes bajo el régimen de cuidado temporal de menores en Texas.
• Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés): cobertura de atención médica para familias de Texas cuyos ingresos son muy altos para reunir los requisitos de Medicaid, pero que no pueden pagar un seguro privado.
• CHIP Perinate: servicios prenatales y de parto en Texas para bebés por nacer de mujeres embarazadas de bajos ingresos que no reúnen los requisitos de Medicaid.

Superior cuenta con casi un millón de miembros de Medicaid y CHIP en todo Texas y recibe fondos estatales y federales para brindar atención médica a cada uno de ellos. En total, el 91% de los fondos se destina directamente a la atención de dichos miembros. A continuación, se muestra cómo se distribuye cada dólar en los programas de Medicaid de Texas:

• Se destinan 34.3 centavos a costos de salas de emergencias (ER) y hospitales (ER, atención ambulatoria y hospitalización).
• Se destinan 26.4 centavos a servicios de hogares de personas adultas mayores y atención a largo plazo (coordinación de servicios).
• Se destinan 13.6 centavos a costos de servicios médicos (atención primaria, especialistas).
• Se destinan 9.7 centavos a costos de medicamentos recetados.
• Se destinan 7.0 centavos a otros servicios médicos (servicios dentales, fisioterapia, diálisis, salud del comportamiento).
• Se destinan 4.5 centavos a costos administrativos.
• Se destinan 2.6 centavos a ganancias (antes de impuestos).
• Se destinan 1.7 centavos a impuestos y evaluaciones sobre primas.
• Se destinan 0.2 centavos al reparto de las ganancias con el Estado (reembolso basado en la experiencia).

Fuente: Asociación de Planes Médicos de Texas (TAHP); Desglose de cada dólar, análisis de HMA/Wakely de los informes estadísticos financieros (FSR) de 90 días del cuarto trimestre del año fiscal estatal (SFY) 2025 y de 334 días del SFY 2024, mayo de 2026

Superior HealthPlan y el estado de Texas miden la satisfacción de los miembros de diversas maneras. A continuación, se presenta información sobre la satisfacción de los miembros de Superior a la fecha de septiembre de 2026:

• Superior ha sido uno de los planes médicos de Medicaid mejor calificados en Texas desde 2015. Superior obtuvo una calificación de 3.5 o más en una escala de 5.0 en las calificaciones de planes de seguro médico de Medicaid del Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), entre ellas, la calificación de 3.5 en 2025.
• Según una encuesta de satisfacción de los pacientes de 2025, el 96% de los miembros indicó estar satisfecho con el servicio al cliente de Superior. Además, el 86% de los miembros indicó estar satisfecho con la rapidez con la que recibió atención.

STAR Health es un programa de Medicaid en Texas que brinda atención médica a niños que forman parte del sistema de cuidado temporal de Texas. STAR Health ofrece:

• Un hogar médico integrado donde cada niño tiene acceso a proveedores de atención primaria, profesionales clínicos de salud del comportamiento, especialistas, dentistas y servicios de la vista.
• Servicios de coordinación de la atención para ayudar a los miembros y a sus cuidadores a comprender los beneficios, recibir ayuda para las citas, encontrar ayuda para el transporte e identificar recursos comunitarios.
• Programas de capacitación que brindan conocimientos clínicos e información sobre el programa a familias, cuidadores, trabajadores de casos y otros defensores de los niños.

• Superior HealthPlan obtuvo el primer contrato de STAR Health, que entró en vigor el 1 de abril de 2008, tras participar en un proceso de licitación competitivo.
• Superior también volvió a obtener el contrato en 2015 y 2022 mediante procesos competitivos.
• A la fecha de 2026 Superior es la única organización de atención médica administrada en Texas que ofrece cobertura de STAR Health en virtud de un contrato con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC).
• En 2017, Superior estableció los Centros de Excelencia de Cuidado Temporal de Menores (FCCOE). Estos permiten brindar mayor apoyo a los niños y jóvenes en el sistema de cuidado temporal de menores. Estos centros se especializan en atender sus necesidades y, a la fecha de 2026, hay 14 FCCOE en todo Texas.

De acuerdo con la publicación Medicaid/CHIP in Perspective, 11.^a edición, STAR Health “está diseñado para coordinar mejor la atención médica de los niños bajo cuidado temporal y acogida de familiares a través de una MCO estatal”. Desde 2008, Superior ha contribuido a mejorar diversos aspectos del programa STAR Health:

• Desde 2008, se ha registrado una reducción del 35% en el uso de medicamentos psicotrópicos. Durante ese mismo periodo, también se ha producido una disminución del 40% en la cantidad de niños a quienes se les recetan 5 o más de estos medicamentos.
• Superior ayudó a poner en marcha el programa Turning Point, un programa para evitar las hospitalizaciones psiquiátricas de niños de STAR Health. Entre 2023 y 2025, solo el 11% de los miembros atendidos a través del programa tuvo una readmisión hospitalaria por motivos de salud del comportamiento dentro de los 90 días.

Existen muchos recursos disponibles para obtener más información sobre la función que Superior y la atención médica administrada han desempeñado en la prestación de cobertura de atención médica a algunas de las personas más vulnerables de Texas. Estas incluyen:

• Enfoque de Superior centrado en los miembros
• Texas Medicaid Works
• Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
• Asociación de Planes Médicos de Texas