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Como líder en atención médica administrada en todo el estado, Superior HealthPlan quiere asegurarse de que conozca los detalles de los importantes programas que ofrecemos. Haga clic en las preguntas que se incluyen a continuación para conocer la función que tienen las organizaciones de atención médica administrada (MCO) a la hora de brindar atención médica a los habitantes de Texas.
Superior HealthPlan es una organización de atención médica administrada (MCO) que ofrece servicios de atención médica a más de 2 millones de afiliados. Esto incluye servicios médicos, dentales, oftalmológicos, de farmacia y de salud del comportamiento. Tras sus inicios en El Paso en 1999, Superior actualmente brinda servicios a afiliados de los 254 condados de Texas.
La mayoría de los afiliados de Superior recibe atención médica a través de programas patrocinados por el gobierno. Superior trabaja con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) para ofrecerles a los afiliados los beneficios del programa STAR (Medicaid), el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), atención de CHIP Perinatal y los programas STAR+PLUS y STAR Kids. Además, desde 2008, Superior ha sido el único proveedor del programa STAR Health, que brinda cobertura a niños y jóvenes que reciben servicios de cuidado temporal.
Los contratos de las MCO para todos los programas de Medicaid se otorgan a través de un competitivo proceso de Solicitud de propuesta (RFP). Esto permite que todas las MCO liciten contratos según la región y el programa. Todos los contratos tienen un plazo inicial de 3 años y extensiones adicionales de un año. La historia demuestra que la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC), normalmente, aplica las extensiones en la mayor medida posible para reducir los cambios para los afiliados. Esto sucede solo cuando las MCO tienen un buen desempeño según los términos de su contrato.
Puesto que Superior tiene aproximadamente un millón de afiliados de Medicaid en Texas, recibe fondos estatales y federales para brindarle atención médica a cada uno de ellos. Más del 87% de todos los fondos se destina a beneficios médicos y de farmacia para estos afiliados. A continuación, se resume cómo se gasta cada dólar en todos los programas de Medicaid en Texas.
Descripción de infografía
Título: El dinero de la atención administrada en funcionamiento
- 20.8¢ Costos de salas de emergencias (ER) y hospitales (ER, pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados)*
- 13.5¢ Costos de medicamentos recetados*
- 11.8¢ Costos de servicios brindados por médicos (de atención primaria, especialistas)*
- 24.8¢ Servicios de hogares de ancianos y atención a largo plazo (coordinación de servicios)*
- 16.2¢ Otros servicios médicos (dentales, fisioterapia, diálisis, salud del comportamiento)*
- *87.1¢ de cada dólar se destina a beneficios médicos y de farmacia.
- 7.2¢ Costos administrativos
- 3.1¢ Impuestos sobre las primas y evaluaciones
- 2.4¢ Ganancias (antes de impuestos)
- 0.2¢ Participación en las ganancias del estado (Devolución por Experiencia [Experience Rebate])
Fuente: Presentaciones de Informes financieros estadísticos (FSR) de 334 días de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) del año fiscal del estado 2016. *Ingresos (antes de impuestos): no ajustados para todos los gastos incurridos por las MCO, entre ellos, inversiones de capital y servicios de valor agregado. **Los costos administrativos son gastos relacionados con la gestión de beneficios y pagos, y la coordinación de la atención, lo que incluye la administración de la red de proveedores, el servicio al cliente y la creación de planes de atención para pacientes, el mantenimiento de TI y de la base de datos de pacientes, la detección de casos de fraude y abuso, y el procesamiento oportuno de pagos.
Superior HealthPlan y el estado de Texas miden la satisfacción de los afiliados de diversas maneras. Tal como se muestra a continuación, Superior obtiene constantemente altas calificaciones de satisfacción de los afiliados:
- Desde 2015, Superior HealthPlan ha obtenido un puntaje de 3.5 o más en una escala de 5.0 en las calificaciones de los planes de seguros de salud de Medicaid del Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA). Esto incluye un puntaje de 3.5 en 2021.
- Superior tiene un alto índice de afiliados que eligen inscribirse en nuestro plan médico. Casi la mitad (48%) de los afiliados nuevos eligen a Superior. Esta información se basa en los datos más recientes de la HHSC.
- El 86% de los beneficiarios de Medicaid afirman estar satisfechos con la atención que reciben. Esta información fue obtenida de una encuesta de junio de 2018 de la Asociación de Planes de Salud de Texas.
La información financiera de Superior y de todas las demás MCO se encuentra disponible en el sitio web de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC). Las organizaciones de atención médica administrada que participan en los programas de Medicaid de Texas deben cumplir con rigurosos estándares de auditoría y contabilidad financiera establecidos por la HHSC y el Departamento de Seguros. Esto incluye lo siguiente:
- Desde 2015, Superior HealthPlan ha sido uno de los planes de Medicaid de Texas mejor calificado, con una calificación de 3.5 o más en una escala de 5.0 en las Calificaciones de Planes de Seguro Médico de Medicaid del Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA). Esto también incluye una calificación de 3.5 para el año 2022.
- Según una encuesta de 2022, el 90% de los miembros se declararon satisfechos con la rapidez con la que recibieron atención. Además, más del 95% de los miembros dijeron estar satisfechos con el servicio de atención al cliente de Superior.
- El plan STAR+PLUS Medicare-Medicaid (MMP) de Superior HealthPlan es uno de los cuatro únicos planes de todo el país que ha obtenido una puntuación de al menos 90 sobre 100 en una encuesta anual realizada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Según los comentarios recibidos, Superior empató en la clasificación general más alta entre los planes de salud con un 90 sobre 100 y fue el único plan de Texas entre los 10 más destacados.
Auditorías financieras anuales por parte de una empresa de contabilidad externa. Se llevan a cabo para presentar una confirmación de la precisión de los informes financieros y el cumplimiento de todos los estándares y las regulaciones ante la Junta Directiva de Superior.
Superior tiene la red de proveedores más grande de todas las MCO. A continuación, se incluye información sobre los proveedores que cuidan de nuestros afiliados cada día:
- La red de proveedores de Superior para todos los programas de Medicaid incluye 69,700 proveedores en los 254 condados de todo el estado de Texas. Actualmente, el 91% de ellos puede recibir nuevos pacientes.
- En una encuesta de 2017 realizada por Superior, los proveedores indicaron que su satisfacción con el plan superaba el percentil 75 a nivel nacional del punto de referencia de la industria en lo siguiente: satisfacción general, utilización y gestión de la calidad, y red/coordinación de medidas de atención.
- Más del 86% de los proveedores recomendaría Superior a sus colegas.
A Superior, se le otorgó el primer contrato de STAR Health con fecha de inicio el 1 de abril de 2008. Lo obtuvo al participar en un competitivo proceso de licitación. Desde entonces, Superior ha sido el único proveedor. La compañía ganó el contrato nuevamente en 2015 y en 2022 sobre la base de rigurosos estándares en un proceso competitivo. De acuerdo con la publicación Medicaid/CHIP in Perspective, 11.a edición (PDF), STAR Health “está diseñado para coordinar mejor la atención médica de los niños en cuidado temporal y el cuidado de familiares a través de una MCO estatal”.
Superior ha demostrado un alto rendimiento constante en cuanto a la satisfacción del cliente y los requisitos de calidad para niños y jóvenes del programa STAR Health. Superior también impulsa la innovación y las mejoras en diversos aspectos del programa STAR Health:
- Desde 2008, se ha logrado una reducción del 30 % en el uso de medicamentos psicotrópicos. También ha habido una disminución del 33 % en la cantidad de menores a los que se les recetaron 5 o más de estos medicamentos.
- STAR Health supera el percentil nacional 90 en cuidado de seguimiento dentro de los 30 días posteriores a una hospitalización por enfermedad mental y en consultas pediátricas de rutina. Estos datos corresponden a niños de 3 a 6 años y adolescentes de 12 a 19 años.
- Entre 2015 y 2018, se produjo una reducción de cerca del 12 % en la tasa de menores en régimen de acogida que acudieron a la sala de emergencias por problemas que podrían haberse prevenido.
- Superior ayudó a lanzar el programa Turning Point. Se trata de un programa psiquiátrico de internación alternativo a los hospitales destinado a menores miembros de STAR Health. Ha habido una reducción del 66 % en la tasa de readmisión de hospitalizaciones psiquiátricas en el caso de los miembros que han accedido al programa.
- El programa STAR Health de Superior sigue superando los estándares de Medicaid en Texas. Esto incluye el cuidado de seguimiento después de una hospitalización psiquiátrica, que fue un 60 % más elevado en comparación con Medicaid desde 2015 hasta 2017.
Existen muchos recursos que pueden utilizarse para conocer más sobre la función que han tenido Superior y la atención administrada al brindar atención médica a algunas de las personas más vulnerables de Texas. Entre ellos, se incluyen los siguientes:
Con más de 1.7 millones de miembros, Superior los pone en primer lugar. Aquí incluimos solo algunas de sus historias:
En su último año de escuela preparatoria, Mitch tenía tres deseos, todos los cuales dependían de poder contar con una silla de ruedas adecuada. Con el apoyo constante de Superior, sus tres deseos se hicieron realidad.
Cuando Autumn tenía 20 años, perdió a su madre a causa de un cáncer de mama, y años más tarde recibió la misma noticia que su madre. Sin embargo, con la detección precoz y el apoyo de Superior, Autumn logró vencer al cáncer de mama.
Debido a su dolor de espalda crónico, una rara enfermedad y su depresión, Melanie le había resultado casi imposible caminar, ducharse y cuidar de sus hijos. Pero su primera conversación con un administrador de atención de Superior lo cambió todo.