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Autorizaciones previas y Referencias

Algunos servicios médicos requieren aprobación previa de Superior HealthPlan. Esta aprobación se llama autorización previa. A continuación, usted encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa de su doctor antes de que los pueda recibir.

Autorización previa

Los servicios programados previamente y opcionales deben ser aprobados por Superior antes de que usted sea admitido/a. Su proveedor remitirá una solicitud a Superior. Se debe notificar a Superior antes del próximo día laborable si usted fue admitido/a en una instalación hospitalaria.

Las solicitudes de servicios de un proveedor, una instalación o contratista que no estén dentro de la red de Superior requieren aprobación.                                                              

En caso de emergencia, usted debe obtener atención médica de forma inmediata y, después, usted y su doctor deben llamar a Superior tan pronto como sea posible.

  • Quiropráctico
  • Cirujano bucal*
  • Cirugía plástica y reconstructiva*
  • Servicios de podología*

*NOTA: Las visitas al consultorio no requieren aprobación, pero los servicios realizados en cualquier otra instalación sí requieren aprobación.

Todas las evaluaciones requieren aprobación y su proveedor se las debe dar a Superior. Su proveedor debe firmar el plan de tratamiento.

  • Fonoaudiología, terapia ocupacional, fisioterapia*
  • Rehabilitación pulmonar y cardíaca
  • Terapia de rehabilitación cognitiva

*NOTA: La terapia proporcionada por un proveedor de Intervención Temprana en la Infancia (ECI) como parte de un Plan de servicio familiar individualizado (IFSP) no requiere aprobación.

  • Aborto
  • Cirugía Bariátrica (pérdida de peso)
  • Blefaroplastia (cirugía plástica de párpados)
  • Anestesia dental
  • Circuncisión al 1 año de edad y mayor
  • Histerectomía
  • Infertilidad
  • Dispositivos implantables, incluyendo implantes cocleares
  • Mamoplastia (cirugía de aumento de senos)
  • Otoplastia (cirugía plástica de orejas)
  • Rinoplastia o septoplastia (cirugía plástica de nariz)
  • Revisión de una cicatriz/eliminación de una lesión
  • Tratamiento de venas varicosas
  • Estimulación del nervio vago

Todos los servicios para la evaluación del trasplante y los procedimientos de trasplante

  • Tomografía computarizada (CT)
  • Angiografía por tomografía computarizada (CTA)
  • Imágenes de resonancia magnética (MRI)
  • Angiograma por resonancia magnética (MRA)
  • Tomografía de emisiones de positrones (PET)
  • Angiografía por tomografía cardíaca computarizada (CCTA), Ecocardiograma de esfuerzo, ecocardiografía (solamente para STAR+PLUS) y cardiología nuclear.
  • Transporte aéreo
  • Ambulancia no urgente, incluye transporte entre instalaciones

Productos inyectables administrados en un sitio ambulatorio que sobrepasen los $100. Estos productos no incluyen algunas medicinas de quimioterapia o diálisis.

Servicios a largo plazo y de apoyo (LTSS) de STAR+PLUS

  • Servicios de asistente personal (PAS)
  • Servicios diurnos de actividad y salud (DAHS)
  • Servicios de asistente personal (PAS)
  • Servicios diurnos de actividad y salud (DAHS)
  • Servicios de enfermería (en el hogar)
  • Servicios de respuesta a emergencias (ERS)
  • Comidas traídas a casa (HDM)
  • Modificaciones mínimas de casa (MHM)
  • Vida asistida (AL)
  • Servicios de asistencia de transición (TAS)
  • Servicios de cuidado temporal para adultos (AFC)
  • Equipo médico duradero (DME) superior a $500
  • Alimentación enteral (alimentación por sonda)
  • Pruebas genéticas
  • Pruebas cuantitativas para detectar drogas y abuso de sustancias
  • Servicios de atención médica domiciliaria/Enfermera experta/Enfermera privada
  • Audífonos
  • Asesoramiento de nutrición (no se requiere aprobación cuando este tratamiento es parte de un examen de Pasos Sanos de Tejas o una evaluación de ECI)
  • Ultrasonidos obstétricos (OB): Sin aprobación, los miembros están limitadas a tres ultrasonidos para un embarazo que no es de alto riesgo. No se requiere aprobación para ningún ultrasonido para un embarazo de alto riesgo.
  • Dispositivos ortopédicos/prostéticos que cuestan más de $500.
  • Servicios de inmunoterapia con alérgenos: A menos que un alergólogo o inmunólogo proporcione los servicios.
  • Servicios de manejo del dolor: Todos los proveedores necesitan aprobación para cualquier servicio realizado para controlar el dolor.
  • Estudios del sueño
  • Telemonitorización

 

The following is a list of some of the services not covered by Superior:

  • Services or items only for cosmetic purposes
  • Items for personal cleanliness and grooming
  • Services decided to be experimental or for research
  • Sex change operations
  • Services not approved by the Primary Care Provider, unless the Primary Care Provider approval is not needed (i.e. family planning, Texas Health Steps and behavioral health)
  • Care that is not medically necessary
  • Abortions except as allowed by state law
  • Infertility services

Especialistas y referencias

Su doctor puede solicitarle que usted o su hijo/a consulten a un especialista por determinadas necesidades de atención médica. Si bien su doctor o el de su hijo/a pueden cubrir la mayoría de sus necesidades de atención médica, en algunas ocasiones necesitarán que usted o su hijo/a consulten a un especialista. Un especialista ha recibido entrenamiento y tiene más experiencia en el cuidado de ciertas enfermedades, afecciones y lesiones. Superior tiene muchos especialistas que trabajarán junto a usted y su doctor para atender sus necesidades. En algunas situaciones, el especialista puede atender a su hijo/a o a usted de forma inmediata. Según el grado de necesidad médica, es posible que transcurran algunas semanas hasta que acuda a la cita médica y consulte con el especialista.

Referencias

El doctor hablará con usted sobre sus necesidades o las de su hijo y lo ayudará a planificar una visita al especialista que brinde el cuidado que usted necesita. Esto se denomina referencia. Su doctor o el de su hijo/a es el único que puede emitir una referencia a un especialista. Si usted o su hijo/a realizan una visita, reciben servicios de un especialista, sin la referencia de su doctor, o si el especialista no es un proveedor de Superior, posiblemente deba pagar por la visita o los servicios. En algunos casos, un obstetra/ginecólogo también puede emitir una referencia para los servicios relacionados a la especialidad.

Algunas referencias a especialistas emitidas por su doctor o el de su hijo pueden necesitar la aprobación de Superior para asegurarse de que el especialista sea un especialista de Superior, y que la visita al especialista o el procedimiento dentro de la especialidad sean necesarios. En estos casos, el doctor debe primero llamar a Superior. Si usted o su doctor no están seguros de qué servicios especializados necesitan aprobación, Superior puede brindarles esa información. Superior revisará la solicitud de servicios especializados y le responderá su decisión al respecto. Las decisiones para la atención de urgencia se toman más rápidamente.

Usted no necesita una referencia para:

  • Servicios de emergencia real
  • Atención de Obstetricia/Ginecología
  • Servicios de salud del comportamiento
  • Servicios oftalmológicos de rutina
  • Servicios dentales (para niños)
  • Servicios de planificación familiar