DERECHOS DE APELACIÓN EXTERNA ADICIONALES DISPONIBLES PARA LOS MIEMBROS DE MEDICAID A PARTIR DEL 1 DE MAYO DE 2022
Fecha: 31/03/22
A partir del 1 de mayo de 2022, los miembros de STAR, STAR Health, STAR+PLUS o STAR Kids podrán solicitar una revisión médica externa si no están de acuerdo con la decisión de apelación interna del plan médico de Superior. Este es un paso adicional opcional que los miembros pueden exigir para que se revise su caso sin costo antes de la audiencia imparcial estatal. La entidad encargada de tomar la decisión de la revisión médica externa será una Organización de Revisión Independiente (IRO) contratada por la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC). La IRO cuenta con personal clínico que llevará a cabo una revisión de los registros de apelación de Superior, según la necesidad funcional o médica, para confirmar si Superior tomó la decisión correcta al denegar la apelación del miembro. Para solicitar una revisión médica externa los miembros se ven obligados a solicitar también una audiencia imparcial estatal.
El miembro o su representante deben solicitar la revisión médica externa y la audiencia imparcial estatal dentro de los 120 días corridos posteriores a la decisión de Superior de denegar la apelación interna del plan médico. Para poder solicitar dicha revisión y dicha audiencia, el miembro primero debe recurrir al proceso de apelación interna del plan médico de Superior.
Para solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal, el miembro o su representante pueden elegir una de las siguientes opciones:
- Completar el formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal y revisión médica externa que se envía como documento adjunto con la carta de aviso para el miembro sobre la decisión de la apelación interna de Superior y enviarla por correo postal o fax a Superior a la dirección o el número de fax que figura en la parte superior del formulario.
- Llamar a Superior al 1-877-398-9461.
- Dirigirse en persona a una oficina local del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).
Si un miembro desea continuar recibiendo servicios que se reducirán o suspenderán o que concluirán como resultado de la apelación denegada por Superior, deberá solicitar la revisión médica externa y la audiencia imparcial estatal dentro de los 10 días corridos posteriores a la fecha en la que recibe la carta con la decisión de denegar la apelación de Superior. Si el miembro solicita la continuación de servicios, podrá continuar recibiéndolos, al menos hasta que se tome la decisión de la audiencia imparcial estatal.
Si solicita una revisión médica externa, el miembro recibirá una carta de la IRO con su decisión en quince (15) días corridos o menos.
Si el miembro cree que la denegación de la apelación de Superior pondrá gravemente en riesgo su vida o salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar al máximo sus funciones, este o su representante pueden solicitar una revisión médica de emergencia. Pueden hacerlo por escrito o pueden comunicarse con Superior por teléfono.
La IRO responderá a estas solicitudes dentro de un (1) día hábil posterior a la fecha en la que Superior recibe dicha solicitud del miembro.
El miembro puede retirar su solicitud de revisión médica externa si la IRO aún no ha completado la revisión de su solicitud; sin embargo, si la IRO ya ha completado la revisión y ha tomado una decisión, no podrá hacerlo.
Una vez que el miembro recibe la decisión de la revisión médica externa, tiene derecho a retirar la solicitud de una audiencia imparcial estatal. Si el miembro avanza con la audiencia imparcial estatal, también puede solicitar que la IRO esté presente en dicha audiencia. Para presentar ambas solicitudes, puede llamar a Superior al 1‑877‑398‑9461 o escribirle al equipo de admisión del HHS a EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.