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Formulario de autorización para divulgar información de salud

Aviso para el afiliado:

  • Al completar este formulario, le permitirá a Superior HealthPlan (i) utilizar su información de salud para un propósito específico y/o (ii) compartir su información de salud con la persona o entidad que identifique aquí.
  • No tiene obligación de autorizar que se utilice o comparta su información de salud. Si no envía este formulario, los servicios y beneficios que recibe de Superior no cambiarán.
  • Si desea cancelar este formulario de autorización, envíenos una solicitud por escrito para revocarlo a la dirección que aparece en la parte inferior de esta página. Si quiere que le proporcionemos un formulario de revocación, llame a los Servicios para afiliados al número telefónico que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación de afiliado.
  • Superior no puede prometer que la persona o el grupo con el que nos permite compartir su información de salud no la compartirá con alguien más.
  • Mantenga una copia de todos los formularios completados que usted nos envía. Podemos enviarle copias si las necesita.
  • Si necesita ayuda o si tiene preguntas sobre este formulario, llame al número de teléfono de Servicios para miembros que figura en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro.
  • Para completar este formulario y enviarlo por correo postal o fax, descargue el formulario de Formulario de autorización para divulgar información de salud (PDF). Una vez que lo complete, puede enviar por correo postal o fax el formulario y los comprobantes de la siguiente manera:

Superior HealthPlan
ATTN: Compliance Department
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741

Fax: 1-833-205-1935

POR FAVOR, LEA LAS INSTRUCCIONES ATENTAMENTE Y COMPLETE EL FORMULARIO QUE APARECE DEBAJO. NO SE ACEPTAN FORMULARIOS INCOMPLETOS.

1. INFORMACIÓN DEL AFILIADO:

2. AUTORIZO A SUPERIOR HEALTHPLAN A UTILIZAR MI INFORMACIÓN DE SALUD PARA EL PROPÓSITO IDENTIFICADO O A COMPARTIRLA CON LA PERSONA O EL GRUPO MENCIONADOS DEBAJO. EL PROPÓSITO DE ESTA AUTORIZACIÓN ES (marque una opción debajo):

I GIVE SUPERIOR HEALTHPLAN PERMISSION TO USE MY HEALTH INFORMATION FOR THE PURPOSE IDENTIFIED OR TO SHARE MY HEALTH INFORMATION WITH THE PERSON OR GROUP NAMED BELOW. THE PURPOSE OF THE AUTHORIZATION IS

3. PERSONA O GRUPO QUE RECIBIRÁ LA INFORMACIÓN

Nota: Agregar más personas o grupos en la Sección 7: GRUPOS(S) O PERSONA(S) INDIVIDUAL(ES) ADICIONALES QUE RECIBIRÁN INFORMACIÓN.

NOTA: Si autoriza a divulgar registros de trastornos por consumo de sustancias a un destinatario que no sea un pagador de terceros, un proveedor de atención médica, un centro o un programa donde usted recibe servicios de un proveedor de tratamientos, como una institución de investigación o un intercambio de seguro médico (en adelante, la “entidad destinataria”), debe especificar el nombre de la persona con la cual recibe los servicios de un proveedor de tratamientos en la entidad destinataria, o la entidad en la cual recibe dichos servicios, o simplemente debe indicar que sus registros de trastornos por consumo de sustancias se pueden divulgar a los proveedores de tratamientos que usted tenga en la actualidad y en el fututo en la entidad destinataria.

4. AUTORIZO A SUPERIOR A UTILIZAR O COMPARTIR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DE SALUD:

NOTA: Seleccione la primera afirmación para divulgar TODA la información de salud o seleccione la afirmación más abajo para divulgar solo UNA PARTE de la información de salud. No es posible seleccionar AMBAS opciones

I AUTHORIZE SUPERIOR TO USE OR SHARE THE FOLLOWING HEALTH INFORMATION *
all_of_my_health_information_except_options required *

5. FECHA DE FINALIZACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN:

En el calendario que aparece, introduzca la fecha en la que desea que finalice esta autorización. Si este campo está en blanco, la autorización vence un año después de la fecha de firma detallada debajo.

6. FIRMA:

Al escribir mi nombre, declaro que soy la persona en cuestión y que doy mi consentimiento para esta autorización.
Confirmo que soy el miembro o el representante legal autorizado del miembro (si este es menor de 18 años). required *

Si usted es el representante legal o personal del afiliado, debe enviarnos las copias de los formularios relevantes, como el poder notarial o la orden de custodia.

ENVÍE POR CORREO POSTAL EL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN Y LA INFORMACIÓN DE APOYO, SI LA HUBIERA, A SUPERIOR HEALTHPLAN, ATTN: COMPLIANCE DEPARTMENT, 5900 E. BEN WHITE BLVD., AUSTIN, TX 78741

7. GRUPO(S) O PERSONA(S) INDIVIDUAL(ES) ADICIONALES QUE RECIBIRÁN INFORMACIÓN:

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NOTA: Si autoriza a divulgar registros de trastornos por consumo de sustancias a un destinatario que no sea un pagador de terceros, un proveedor de atención médica, un centro o un programa donde usted recibe servicios de un proveedor de tratamientos, como una institución de investigación o un intercambio de seguro médico (en adelante, la “entidad destinataria”), debe especificar el nombre de la persona con la cual recibe los servicios de un proveedor de tratamientos en la entidad destinataria, o la entidad en la cual recibe dichos servicios, o simplemente debe indicar que sus registros de trastornos por consumo de sustancias se pueden divulgar a los proveedores de tratamientos que usted tenga en la actualidad y en el fututo en la entidad destinataria.

Agregar segunda persona

Agregar tercera persona

Agregar cuarta persona

Agregar quinta persona

Agregar sexta persona

Agregar séptima persona

Agregar octava persona

Agregar novena persona

Agregar décima persona

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Si acepta recibir información de salud protegida (PHI) de Superior por correo electrónico, le rogamos que complete el siguiente campo:

(miembro [usted], si fuese el padre o la madre, el cuidador o el representante legal autorizado del miembro)