Atención miembros de Medicaid: Los servicios ambulatorios de salud mental y trastornos por uso de sustancias (SUD) están disponibles
Fecha: 01/11/24
Superior HealthPlan entiende que puede haber ocasiones en las que el ingreso hospitalario sea necesario para miembros que estén experimentando problemas de salud mental o trastornos por consumo de sustancias (SUD). Cuando se necesitan estos servicios, son ordenados por su médico. Para algunos miembros, los servicios ambulatorios son una opción al ingreso hospitalario. Estos servicios ambulatorios incluyen los servicios ambulatorios del Programa de Hospitalización Parcial (PHP) o los servicios ambulatorios intensivos (IOP). Los servicios del PHP y los IOP están disponibles para los miembros adultos de Superior de 21 años o más a fin de que reciban atención ambulatoria “en lugar de” ser ingresados al hospital. El PHP y los IOP también están disponibles para los miembros de Medicaid menores de 21 años como servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT), conocidos en Texas como servicios de los Pasos Sanos de Texas.
- Los servicios del PHP proporcionan un programa diurno estructurado de servicios ambulatorios de salud del comportamiento. El PHP puede proporcionar servicios para la salud mental, los trastornos por consumo de sustancias (SUD) o ambos. Estos servicios son similares a los programas de hospitalización a corto plazo. El nivel de tratamiento es más intenso que el tratamiento ambulatorio diurno o la rehabilitación psicosocial.
- Los IOP se usan para tratar problemas que no requieren desintoxicación de los trastornos por consumo de sustancias o supervisión las 24 horas del día. Los IOP suelen ser menos intensos que los servicios del PHP. Los IOP pueden prestarse para la salud mental, los trastornos por abuso de sustancias o ambos. Los servicios ambulatorios intensivos son servicios organizados no residenciales que proporcionan terapia estructurada de grupo e individual, servicios educativos y formación en habilidades para la vida que consisten en al menos 10 horas semanales durante 4-12 semanas, pero menos de 24 horas al día.
Los miembros deben obtener una orden de su médico para recibir servicios del PHP o de los IOP de uno de los proveedores de la red de Superior. Superior exige autorización previa tanto para los servicios del PHP como para los IOP. Si el médico del miembro cree que el mejor tratamiento es el PHP o los IOP en lugar del ingreso hospitalario, el médico hablará de esta opción con el miembro y confirmará si está de acuerdo o rechaza el tratamiento de los IOP o del PHP propuesto, en lugar del ingreso en el hospital. Los miembros pueden consultar la sección Derechos y responsabilidades de su Manual para miembros visitando la página web del Manual para miembros de Superior. En esta sección se explicará el derecho del miembro a aceptar o rechazar el tratamiento, así como el derecho a participar activamente en las decisiones relativas al tratamiento.
El médico del miembro expedirá una orden para el tratamiento por medio de los IOP o del PHP propuesto y se enviará una solicitud de autorización previa a Superior para que apruebe los servicios al comienzo del tratamiento o antes. Superior revisará la solicitud de autorización previa para confirmar si el servicio del PHP o de los IOP solicitado es médicamente necesario y apropiado para el miembro.
El médico del miembro también podría determinar que el PHP o los IOP son un nivel de atención “inferior” apropiado para un miembro al que va a darle el alta de un hospital psiquiátrico para pacientes ingresados, cuando corresponda. Además, ni el médico ni Superior exigirán que un miembro reciba los servicios de los IOP o del PHP antes de que se ordene o apruebe el ingreso hospitalario cuando sea necesario administrar el tratamiento en un hospital para pacientes hospitalizados.
Los miembros pueden acceder a un listado de proveedores de la red de Superior disponibles para brindar servicios del PHP y los IOP a través de la página web Buscar un proveedor de SuperiorSitio Externo haciendo clic en Buscar proveedores de Medicaid o CHIP o Buscar proveedores de STAR Health. Si necesita ayuda para localizar un proveedor de los IOP o del PHP en el área del miembro o para obtener una copia impresa del directorio de proveedores sin costo alguno, llame a Servicios para miembros de Superior a uno de los números de teléfono que se indican a continuación:
- STAR: 1-800-783-5386
- STAR+PLUS: 1-877-277-9772
- STAR Kids: 1-844-590-4883
- STAR Health: 1-866-912-6283